PERDARAHAN POSTPARTUM

Analisis Jurnal

Pengertian Perdarahan Postpartum

Perdarahan post partum merupakan perdarahan lebih dari 500ml (pada persalinan per vaginal) atau lebih dari 1000 ml (pada persalinan sectio caesaria) setalah bayi bayi lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, dan setelah plasenta lahir.

Klasifikasi Perdarahan Postpartum

a.       Menurut waktu terjadinya perdarahan postpartum dibedakan menjadi:

1)      Perdarahan Postpartum Primer, yaitu perdarahan yang terjadi 24 jam setelah bayi lahir.

2)      Perdarahan Postpartum Sekunder, yaitu perdarahan yang terjadi setelah 24 jam bayi lahir hingga 12 minggu setelah bayi lahir.

b.      Menurut jumlah volume kehilangan darah dibedakan menjadi

1)      Perdarahan postpartum minor, yaitu jumlah volume perdarahan 500 – 1000 ml.

2)      Perdarahan postpartum mayor yaitu jumlah volume perdarahan >1000 ml. Perdarahan post partum mayor tebagi menjadi sedang ( 1000-2000 ml) dan berat (>2000 ml atau >30% dari volume darah).

Faktor Resiko Perdarahan Postpartum

Faktor resiko perdarahan dapat terjadi selama masa antepartum dan intrapartum. Faktor resiko perdarahan postpartum antara lain:

a.       Multigravida

b.      Riwayat perdarahan postpartum pada persalinan sebelumnya

c.       Janin makrosomia

d.      Kala II lama

e.       Retensio plasenta

f.       Kelainan perlekatan plasenta

g.      Episiotomi

h.      Laserasi perinium

i.        Anastesi umum

Penyebab Perdarahan Postpartum

Pada perdarahan post partum dini disebabkan oleh 4T (Tone, Tissue, Trauma, dan Trombin).

a.    Atonia uteri (Tone), merupakan penyebab terbanyak perdarahan post partum. Kondisi yang berhubungan yaitu overdistensi, partus lama, makrosomia, paritas tinggi dan korioamnionitis.

b.    Retensio plasenta (Tissue), yaitu plasenta yang tidak lahir lebih dari 30 menit setelah persalinan. Retensio plasenta bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus.

c.    Robekan jalan lahir (Trauma), atau luka jalan lahir yang diakibatkan oleh kelahiran bayi yang terjadi pada serviks, vagina atau perinieum.

d.   Gangguan koagulasi (Trombin), yaitu gangguan pembekuan darah.

Diagnosis Klinis Perdarahan Postpartum

Volume Kehilangan Darah	Nadi	Tekanan darah sistolik	Tanda gejala	Syok
500-1000 ml (10-15%)	80-100 x/menit	Normal	Palpitasi, takikardi, pusing	Tidak mengalami syok
1000-1500 ml (15-20%)	100-120 x/menit	80-100 mmHg	Lemah, takikardi, berkeringat	Ringan
1500-2000 ml (30-40%)	>120 x/menit	70-80 mmHg	Gelisah, oliguria	Sedang
> 2000 ml (>40%)	>120 x/menit (diawali kegagalan miokard hingga henti jantung)	50-70 mmHg	Tidak sadar, anuria	Berat

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada perdarahan postpartum harus terlebih dahulu mengidentifikasi penyebab perdarahan secara sistematis dengan pertimbangan 4T yaitu tone, tisu, trauma, dan trombin.

a.       Palpasi uterus, untuk mengetahui kontraksi uterus dari tinggi fundus uterus.

b.      Memeriksa kelengkapan plasenta

c.       Melakukan eksplorasi kavum uteri untuk memeriksa sisa plasenta dan selaput ketuban, robekan rahim, dan plasenta seksenturata.

d.      Melakukan pemeriksaan inspekulo untuk melihat robekan pada serviks, dinding vaginal, dan varises yang pecah.

e.       Melakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kadar Hb, golongan darah, cross test, dan faal hemostatis.

Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia uterus. Apabila atonia telah diindikasi maka:

a.       Lakukan massase fundus uteri untuk merangsang kontraksi uterus

b.      Kosongkan kandung kemih dengan menggunakan foley kateter.

c.       Injeksi oksitosin 5 IU secara intravena

d.      Drip oksitosin 40 IU didalam 500 ml kristaloid isotonik selama 125 ml / jam.

e.       Pemberian uterotonik lainnya seperti ergometrin (0,5 mg injeksi intravena lambat, atau injeksi intramuskular).

f.       Pemberian injeksi Carboprost/Hemabate 0,25 mg intramuskular, diulang setiap 15 menit sampai maksimal 8 kali dosis pemberian. Kontraindikasi pemberian pada wanita penderita asma.

g.      Pemberian misoprostol 800 mikrogram secara sublingual atau rektal.

Pada perdarahan postpartum berat (kehilangan >2000 ml darah atau >30% volume darah) dapat menyebabkan penurunan perfusi jaringan dan kardiovaskuler yang menyebabkan kematian pada ibu. Tindakan resusitasi agresif harus segera dilakukan sebelum kehilangan darah lebih dari sepertiga volume darah pada tubuh. “Golden First Hour” adalah waktu yang paling efektif untuk dilakuakannya resusitasi untuk mencapai kelangsungan hidup maksimal dan mencegah asidosis metabolik. Aturan 30 digunakan untuk mengukur tingkat keparahan syok. Berikut tabel Aturan 30:

Tekanan darah sistolik	Turun sampai 30 mmHg
Nadi	30 x/menit
Hemoglobin	Turun sampai 30% (± 3 g/dL)
Hematokrit	Turun sampai 30%
Perkiraan kehilangan darah	30% dari volume darah normal

Prinsip resusitasi pada perdarahan postpartum:

a.       Tindakan untuk perdarahan postpartum minor (kehilangan darah 500-1000 ml) tanpa kelanjutan

1)        Akses intravena

2)        Hitung jumlah volume darah dan koagulasi termasuk fibrinogen

3)        Nadi, pernafasan dan pemantauan tekanan darah setiap 15 menit

4)        Mulai menghangatkan infus kristaloid

b.      Tindakan untuk PPH utama (kehilangan darah> 1000 ml) dan terus berdarah atau kejutan klinis

1)        Menilai jalan nafas dan pernapasan, aliran oksigen tinggi 10-15 liter / menit

2)        Mengevaluasi sirkulasi - dua kanula tepi

3)        Posisikan pasien datar dan tetap hangat

4)        Infus cepat cairan hangat - infuse sampai 3,5 l cairan bersih yang hangat, awalnya 2 l kristaloid isotonik yang dihangatkan.Resusitasi cairan lebih lanjut bisa dilanjutkan dengan tambahan kristaloid atau koloid isotonik (gelatin suksinilasi).

5)        Segera venepuncture (20 ml) untuk cross match empat unit, hitung darah penuh, layar koagulasi termasuk fibrinogen, ginjal awal dan fungsi hati.

6)        Denyut nadi, pernapasan tekanan darah (menggunakan oksimeter, elektrokardiogram dan perekaman tekanan darah otomatis)

7)        Pantau suhu setiap 15 menit

8)        Pertimbangkan pemantauan jalur arteri dan transfer ke unit ketergantungan tinggi pada unit penyampaian atau unit perawatan intensif umum setelah pendarahan dikontrol

9)        Catat parameter pada grafik peringatan dini obstetrik yang dimodifikasi (MEOWS), bertindak dan segera meningkat bila tidak normal

10)    Dokumentasi keseimbangan cairan, darah, produk dan prosedur darah serta Pelaporan Insiden dan Manajemen Risiko untuk belajar pelajaran (dalam semua kasus).

Rekomendasi Asuhan

Berdasarkan jurnal tersebut menajemen penanganan perdarahan postpartum dapat dilakukan dengan “HAEMOSTASIS”, yaitu:

H         : Ask for Help and Hands on uterus (uterine massage)

A         : Asses and resusutate (ABC and intravenous fluids)

E         : Establish aetiology, Ensure availability of blodd and Ecbolics

M        : Massage uterus (remember 70% atonic)

O         : Oxytocics (oxyticin infusion/prostaglandins IV/IM)

S          : Shift to thatre (consider aortic pressure or anti-shock garment/bimanual compression as appropriate)

T         : Tamponade baloon/uterine packing – after exclusion of tissue and trauma and Tranexamic acid

A         : Apply compression sutures-B, Lynch/modified

S          : Systematic pelvic devascularisation-uterine/ovarian/quadruple/internal iliac

I           : Interventional radiology (i.e. if appropriate uterine artery embolization).

S          : Subtotal/total abdominal hysterectomy

Sumber :

Nugroho, Taufan. 2012. Obsgyn: Obstetri dan Ginekologi untuk Mahasiswa Kebidanan dan Keperawatan. Yogyakarta:Nuha Medika.

Ghosh , Madhusree dan Edwin Chandraharan. 2017. Management of Postpartum Haemorrhage. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine. (http://dx.doi.org/10.1016/j.ogrm.2017.06.002)

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Analisis Jurnal

Pregnancy Hypertension: An Internesional Journal Of Women’s Cardiovascular Health (2014)

Oleh :

Laura A. Magee, Anouk Pels, Michael Helewa, Evelyne Rey , Peter von Dadelszen

Hipertensi selama kehamilan merupakan salah satu penyebab dari mortalitas dan mordibitas pada ibu dan bayi selama masa kehamilan baik dindonesia maupun di luar negeri. Hipertensi dalam kehamilan ditandai dengan tekanan darah yaitu 140/90 mmhg. Hasil pengukuran tekanan darah tidak berdasarkan pada peningkatan tekanan darah yang hanya sekali. Pengukuran harus dilakukan sebanyak tiga kali selama 15 menit sekali dengan posisi duduk dengan lengan di level jantung dengan manset pengukur yang tepat, untuk pemeriksaan yang lebih pasti.

Diagnosis hipertensi harus berdasarkan pengukuran yaitu diatas 140/90 mmHg, pengukuran diambil minimal 2 kali diambil 15 menit sekali saat sedang istirahat,  diidentifikasi pada usia kehamilan 20 minggu. Pada hipertensi berat didapatkan hasil pengukuran 160/110 mmHg diambil minimal dua kali pengukuran, dilengan yang sama dan pada saat istirahat. Pada saat pemeriksaan tekanan darah juga harus dilakukan pemeresikaan protein urin untuk mengidentifikasi preeklamsia atau eklamsia.

Gangguan hipertensi pada kehamilan harus diklasifikasikan seperti hipertensi yang sudah ada sebelumnya, hipertensi gestasional, preeklamsia. Adanya atau tidak adanya preeklampsia harus dipastikan. Pada wanita dengan hipertensi yang sudah ada sebelumnya, preeklamsia harus didefinisikan sebagai hipertensi resisten, untuk melihat dampak dan penanganan selanjutnya.

Semua wanita hamil yang memiliki tekanan darah tinggi harus mendeteksi proteinuria pada awal kehamilan untuk mementukan apakah akan berlanjut kearah preeklamsia atau eklamsia.

Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria. Eklampsia adalah preeklampsi yang disertai dengan kejang-kejang dan/atau koma. Preeklamsia terjadi akibat ketidak cocokan antara uteroplasenta ibu dan janin.gejala yang dapat menentukan ibu hamil dengan preeklamsi adalah hipertensi dan proteinuria. Disfungsi organ juga menjadi slaah satu penyebab dari preeklamsi seperti edema paru, penyakit ginjal, dan penyakit vaskuler.

Hasil pemantauan janin tidak normal yang bisa memicu perkembangan komplikasi maternal atau janin yang parah(termasuk lahir mati). Kondisi buruk yang dapat terjadi adalah edema paru, kejang, hemolis, peningkatan enzim hati, trombosit rendah.

Faktor resiko penyebab hipertensi dalam kehamilan menurut jurnal tersebut adalah usia lebih dari empat puluhtahun, riwayat hipertensi sebelunya, hemolysis, diabetes melitus, riwayat penyakit ginjal, imunitas, ganggguan metabolisme, tingginya indeks masa tubuh dan penyakit vaskuler.

a.       Usia maternal. Usia yang aman untuk kehamilan dan persalinan adalah usia 20-30 tahun.

b.      Riwayat keluarga. Terdapat peranan genetik pada hipertensi dalam kehamilan. Riwayat hipertensi kronis yang dialami selama kehamilan dapat meningkatkan risiko terjadinya hipertensi dalam kehamilan, dimana komplikasi tersebut dapat mengakibatkan superimpose preeclampsi dan hipertensi kronis dalam kehamilan.

c.       Tingginya indeks massa tubuh

Tingginya indeks massa tubuh merupakan masalah gizi karena kelebihan kalori, kelebihan gula dan garam yang bisa menjadi faktor risiko terjadinya berbagai jenis penyakit degeneratif, seperti diabetes melitus, hipertensi dalam kehamilan, penyakit jantung coroner.

d.       Gangguan ginjal, Penyakit ginjal seperti gagal ginjal akut yang diderita pada ibu hamil dapat menyebabkan hipertensi dalam kehamilan.

 Penyakit vaskuler seperti jantung coroner dan stroke yang diderita oleh wanita dapat dipengaruhi oleh Hipertensi dalam kehamilan, hidup yang tidak sehat, indeks masa tubuh, diabetes, riwayat hipertensi, dan displidaemia.

Strategi yang dilakukan guna mencegah hipertensi dalam kehamilan meliputi upaya nonfarmakologi dan farmakologi. Upaya nonfarmakologi meliputi edukasi, deteksi prenatal dini dan manipulasi diet. Sedangkan upaya farmakologi mencakup pemberian aspirin dosis rendah dan antioksidan. Pencegahan yang dapat dilakukan ibu hamil adalah :

a.       Wanita hamil harus mengetahui tanda dari hipertensi pada masa kehamilan.

b.      Rutin melakukan pemeriksaan untuk menegtahui perkembangan kehamilan , terutama pada ibu yang memiliki riwayat hipertensi atau pereklamsia.

c.       Diet tinggi kalsium dan pemberian kapsul dengan kandungan minyak ikan dapat menyebabkan penurunan bermakna tekanan darah serta mencegah hipertensi dalam kehamilan

d.      Tidak mengonsumsi alcohol pada saat hamil, dan tidak merokok

e.       Melakukan aktifitas seperti olahraga ringan, mengurangi beban kerja, dan menurangi stress.

f.       Konseling diet untuk mengurangi laju kenaikan berat badan wanita hamil yang kelebihan berat badan tidak berdampak pada kehamilan hipertensi atau preeklamsia

g.      Terapi antioksidan secara bermakna menurunkan aktivasi sel endotel dan mengisyaratkan bahwa terapi semacam ini bermanfaat dalam pencegahan hipertensi kehamilan, terutama preeklampsi. Antioksidan tersebut dapat berupa vitamin C dan E

Rekomendasi

Sebagai seorang bidan atau petugas kesehatan harus memahami mengenai konsep dari hiperstensi, preeklamsia dan eklamsia dan harus memberikan penatalaaksanaan sesuai dengan permasalahan.

Bidan  harus memeberikan pendidikan kesehatan mengenai tanda dan gejala, dan pencegahan yang dapat dilakukan ibu hamil mengenai hipertensi dalam kehamilan, preeklamsia dan eklamsia agar ibu dapat mengetahui dan dapat melakukan deteksi segera jika megelami gejala atau tanda dalam kehamilan.

Bidan harus jeli dalam menskrining ibu hamil dengan hipertensi agar tidak berlanjut ke pre eklamsia atau eklamsi dan mencegah terjadi komplikasi yang lebih serius agar tidak mengarah ke komplikasi lainya. Bidan harus berkolaborasi dengan dokter kandungan dalam memberikan penatalaksanaan. Jika mendapati pasien dengan pre eklamsi atau eklamsi bidan tidak boleh menangani sendiri.

EKLAMPSIA DALAM KEHAMILAN

A.    Definisi

Eklampsia adalah kasus akut hipertensi pada penderita preeclampsia dalam kehamilan,yang disertai dengan kejang menyeluruh dan koma.

B.     Etiologi

Dalam eklampsia terdapat hipoksia otak yang disebabkan karena spasme kuat dan odem. Hipoksia selebral menunjukan kenaikan disrhytmia selebral dan ini mungkin terjadi karena konvulsi. Ada satu tanda eklampsia,bernama konvulsi eklampsia. Empat fasenya antara lain :

Tahap premonitorkenaikan disrhytmia selebral dan ini mungkin terjadi karena konvulsi. Ada satu tanda eklampsia,bernama konvulsi eklampsia.

1.      fase-fase eklampsia antara lain :

a.       Tahap premonitory. Pada tahap ini dapat terjadi kesalahan jika observasi pada ibu tidak tetap. Mata dibuka,ketika wajah dan otot tangannya sementara kejang

b.      Tahap tonik. Hampir seluruh otot-otot wanita segera menjadi serangan spasme. Genggamannya menggepal serta tangan dan lengannya kaku. Dia menyatukan gigi dan bisa saja menggigit lidahnya. Kemudian otot respirasinya dalam spasme,dia berhenti bernafas dan warnanya berubah sianosis. Spasme ini berlangsung sekitar 30 detik

c.       Tahap klonik. Spasme berhenti,pergerakkan otot menjadi tersendat-sendat dan serangan menjadi meningkat. Seluruh tubuhnya bergerak-gerak dari satu sisi ke sisi lain,sementara terbiasa,sering saliva blood-strained terlihat pada bibirnya.

d.      Tahap comatose . wanita dapat tidak sadar dan mungkin nafasnya berbunyi. Sianosis memudar,tetapi wajahnya tetap bengkak. Kadang-kadang sadar dalam beberapa menit atau koma dalam beberapa jam.

2.      Bahaya eklampsia :

a.       Bagi ibu

Perbedaan konvulsi dan kelelahan,jika frekuensi berulang,hati akan gagal berkembang. Jika kenaikan hipertensi banyak,pada ibu dapat terjadi perdarahan otak. Pasien dengan odem dan oliguria dapat terjadi odem paru dan gagal ginjal. Inhalasi darah dapat menyebabkan asfiksia dan pneumonia. Dapat terjadi perdarahan pada hepar.

b.      Bagi janin

Eklampsia dalam antenatal dapat berpengaruh pada ketidak utuhan plasenta. Ini menandakan terjadinya retardasi pertumbuhan dan hipoksia. Selama sehat,ketika ibu hamil berhenti bernafas supply oksigen ke janin terganggu dan bekurang. Konvulsi intrapartum sangat berbahaya untuk janin karena kenaikan hipoksia intra uterin yang disebabkan kerena kontraksi uterus.

3.      Komplikasi lain

a.       Solusio plasenta

b.      Hipofibrinogen

c.       Hemolisis

d.      Perdarahan otak

e.       Kelainan mata

f.       Nekrosis hati

g.      Prematuritas

h.      Komplikasi lain (lidah tergigit,trauma dan farktur karena jatuh)

i.        Kematian ibu dan janin

C.    Tanda dan Gejala

Pada umumnya kejang didahului oleh makin memburuknya preeclampsia dengan gejala-gejala nyeri kepala di daerah frontal,gangguan penglihatan,mual,nyeri epigastrum dan hiperefleksia. Bila keadaan ini tidak segera diobati,akan timbul kejang.

Tanda dan gejala eklampsia dibagi menjadi 4 tingkat yaitu :

1.      Tingkat awal

Keadaan ini berlangsung kira-kira 30 menit. Mata penderita terbuka tanpa melihat,kelopak mata dan tangan bergetar dan kepala diputar ke kiri dan kanan

2.      Tingkat kejang tonik

Berlangsung lebih dari 30 menit. Dalam tingkat ini seluruh otot menjadi kaku,wajah terlihat kaku,tangan menggenggam dan kaki membengkok kedalam,pernafasan berhenti,muka menjadi sianotik dan lidah dapat tergigit

3.      Tingkat kejang klonik

Berlangsung selama 1-2 menit. Spasmus tonik menghilang,semua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam tempo yang cepat,mulut membuka dan menutup dan lidah dapat tergigit lagi,bola mata menonjol,keluar bua dari mulut yang akan menunjukan kongesti dan sianosis. Penderita menjadi tidak sadar,penderita dapat terjatuh dari tempat tidurnya. Kejang akhirnya berhenti dan penderita menarik nafas hingga mendengkur

4.      Tingkat koma

Lamanya koma tidak selalu sama. Secara perlahan-lahan penderita menjadi sadar lagi,akan tetapi dapat terjadi pula bahwa sebelum itu timbul serangan baru yang berulang,sehingga pasien tetap dalam keadaan koma.

D.    Penatalaksanaan

1.      Penatalaksanaan selama konvulsi :

a.       Memelihara kebersihan jalan nafas

b.      Melindungi pasien dari luka-luka

c.       Memiringkan pasien ke kiri

d.      Membersihkan mulut dari mucus dan darah dengan suction

e.       Pemberian oksigen pada pasien

f.       Pemanggilan tenaga medis lain saat pertolongan awal

2.      Penatalaksanaan selanjutnya :

a.       Mengontrol konvulsi

1)      Pemberian obat konvulsi magnesium sulfat (MgSO4)

Antikonvulsi yang efektif dan bereaksi cepat. Diberikan melalui injeksi intravena dalam 20 % pemberian ,diikuti infuse 1-2 gr/jam

2)      Injeksi intravena diazepam 10-20 mg diikuti dengan infuse 20-80 mg dalam 500 ml dari 5% dextrose dengan rata-rata 30 tpm.

b.      Mengontrol tekanan darah

c.       Melakukan rujukan

Proses rujukan :

1)      Rujuk pasien ke RS disertai tenaga kesehatan yang mengantar dan surat rujukan

2)      Sebelum merujuk dapat diberikan pengobatan awal sesuai dengan diagnosis kasus baik untuk mengatasi kejang dan maupun member obat hipertensi

3)      Berikan oksigen sepanjang perjalanan

4)      Berikan infuse dextrose 5% dengan kecepatan 20 tpm

5)      Memasang folley kateter

6)      Pasang mayo atau tongspatel agar lidah tidak tergigit

7)      Keempat ekstremitas diikat tidak terlalu ketat agar pasien tidak terjatuh selama perjalanan.

3.      Penanganan eklampsia di Rumah Sakit :

a.       Penanganan medicinal

1)      Pemberian obat anti kejang MgSo4

-          Dosis awal : 4 gr MgSO4 40 % dalam larutan 10 cc intravena selama 4 menit. Disusul 8 gram IM MgS04 40 % dalam larutan 25 ml diberikan pada bokong kiri dan kanan masing-masing 4 gr dengan sangat pelan

-          Dosis pemeliharaan : tiap 6 jam diberikan lagi 4 gram IM MgSO4

-          Dosis tambahan

Bila timbul kejang lagi maka dapat diberikan MgSO4 2 gr IV selama 2 menit. Pemberian diberikan minimal 20 menit setelah pemberian terakhir. Dosis 2 gr tambahan hanya diberikan sekali saja. Bila setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang maka berikan amobarbita 3-5 mg/kgBB IV pelan-pelan

-          Monitoring tanda tanda-tanda keracunan MgSO4

b.      Pemberian obat-obat supportif

c.       Perawatan pada serangan kejang :

1)      Dirawat di kamar isolasi yang cukup tenang (bukan kamar gelap)

2)      Masukan mayo kedalam mulut pasien

3)      Kepala direndahkan (daerah nasofaring dihisap)

4)      Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendor guna menghindari fraktur

d.      Perawatan pada pasien koma :

1)      Monitoring kesadaran dan lamanya koma memakai glassglow – pitsburgh – coma scale

2)      Pada perawatan koma perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita

3)      Pada koma yang lama,berikan nutrisi melalui NGT

e.       Penanganan obstetric

Penanganan terhadap kehamilan

Semua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Terminasi kehamilan dilakukan setelah :

1)      Pemberian obat anti kejang terakhir

2)      Setelah kejang terakhir

3)      Setelah pemberian obat-obatan anti hipertensi terakhir

4)      Setelah penderita mulai sadar (responsive dan orientasi).

E.     Rekomendasi

Setiap proses pertolongan pada pasien dengan kejang akibat eklampsia tenaga kesehatan tidak boleh sendiri dikarenakan ada beberapa tahap pertolongan yang harus meminta bantuan orang lain baik tenaga medis lain maupun orang lain yaitu pada tahapan yang disebut ’’Ask For Help” .

Sumber :

Marmi, Murti Retno dan Fatmawati Ery .2016.Asuhan Kebidanan Patologi Yogyakarta : Pustaka Pelajar

Mukwendaa Annamagreth M,Columba K. Mbekengaa, Pembea Andrea B,Ollson Pia. 2016 . Women and Birth (Women’s experiences of having had, and recovered from, eclampsia at a tertiary hospital in Tanzania) WOMBI 566 No.of Pages 7