KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

PENANGANAN KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Trias gejala dan tanda  dari kehamilan ektopik adalah

1.         amenorrhea

2.         perdarahan abnormal

3.         nyeri abdominal atau pelvik

mual, rasa penuh pada payudara, lemah, nyeri bahu, dan dispareunia.

Penapisan dengan Mengukur Kadar β-hCG pada trimester pertama, atau keduanya

Positif (+) : Jika kadar serum  β-hCG rendah (<1000 IU/l)

USG

Bernidasi di tuba

Kehamilan Ektopik

Kehamilan Ektopik Terganggu

Abortus/Rupture

Perdarahan (+) : Cemas, Nyeri abdomen, Kekurangan Volume Cairan

Perbaikan KU

Keadaan  Stabil

LAPAROSKOPI

PENJELASAN ALUR

Trias gejala dan tanda  dari kehamilan ektopik adalah amenorrhea, perdarahan abnormal dan nyeri abdominal atau pelvik. Gejala lain yang muncul biasanya sama seperti gejala pada kehamilan muda, seperti mual, rasa penuh pada payudara, lemah, nyeri bahu, dan dispareunia. Dengan adanya tanda gejala tersebut harus diteggakkan dengan melakukan pemeriksaan β-hCG. Jika β-hCG positif (+) pada trimester pertama dan kedua dan hasil kadar serum  β-hCG rendah (<1000 IU/l) maka dicurigai adanya kehamilan ektopik.

Mendiagnosa kehamilan ektopik dapat dilakukan USG (ultrasoundgraphy), jika letak nidasi diluar cavum uteri, biasanya yang sering ditemukan pada tuba maka benar pasien tersebut mengalami kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik jika mengalami abortus atau rupture akan memicu pedarahan sehingga cavum doglas akan terisi. Saat pemeriksaan fisik terdapat massa pada adneksa, sehingga mengakibatkan pasien mengalami kecemasan, penurunan volume cairan, dan nyeri abdomen.

Kehamilan ektopik terganggu dapat mengancam jiwa pasien jika tidak mendapatkan penanganan segera. Jika sudah menagalami abortus/ ruptur segera perbaikan keadaan umum pasien agar dapat melakukan tindakan operatif dengan cara Laparaskopi. Laparaskopi operatif dianjurkan pada keadaan di mana penderita dalam keadaan stabil. Lakukan kolaborasi dengan dr. SpOG untuk tindak lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

Brady, Paula. (2017). New Evidence toGuide Ectopic Pregnancy Diagnosis and Management Volume 72, Number 10. Jurnal. Available at:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=New+Evidence+toGuide+Ectopic+Pregnancy+Diagnosis+and+Management   diakses tanggal 5 Desember 2017

Hadisaputra. (2008). Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik dengan Kajian Hasil Laparoskopi Operatif Vol 32, No 2. Jurnal. Available at: diakses tanggal 5 Desember 2017

Lee, Robert. et al. (2017). Diagnosing Ectopic Pregnancy In The Emergency Setting ISSN: 2288-5919. Jurnal. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29061036 diakses tanggal 5 Desember 2017

Prenaud, et al. (2017). Management  of  a  cornual  ectopic  pregnancy. Journal  of  Visceral  Surgery . available at:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29153617 diakses tanggal 5 Desember 2017

Pricilia et al. (2015). Gambaran Kehamilan Ektopik Terganggu  Di Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado  Periode 1 Januari 2012 - 31 Desember 2013 Volume 3, Nomor 2. Jurnal. Available at:

http://download.portalgaruda.org/article.php?article=332508&val=1001&title=GAMBARAN%20KEHAMILAN%20EKTOPIK%20TERGANGGU%20DI%20RSUP%20PROF.%20DR.%20R.%20D.%20KANDOU%20MANADO%20PERIODE%201%20JANUARI%202012%20-%2031%20DESEMBER%202013  diakses tanggal 6 Desember 2017

LETAK SUNGSANG

LETAK SUNGSANG

PENATALAKSANAAN PERSALINAN LETAK SUNGSANG

 

PEMBAHASAN

Presentasi bokong adalah janin letak emanjang dengan bagian terendahnya bokong atau kombinasi keduanya.Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor resiko selain prematuritas, yaitu abnormalitas struktural uterus, polihidramnion, plasenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan multiple/gameli, anomali janin (anensefali,hidrosefalus), riwayat presentasi bokong sebelumnya .

Manajemen presentasi bokong mengalami perubahan kearah kepada semakin dipilihnya cara persalinan bedah sesar dibandingkan vaginal, namun keterampilan melakukan persalinan vaginal masih tetap diperlukan. Trauma pada janin dalam presentasi bokong dapat terjadi baik pada persalinan secara bedah sesar maupun vaginal.Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Maneuver leopold perlu dilakukanpada setiap kunjungan perawatan antenatal bila umur kehamilannya ≥34 minggu. Untuk memastikan apabila masih terdapat keraguan pada pemeriksaan palpasi dapat dilakukan  pemeriksaan dalam dan atau pemeriksaan ultra sonografi. Tafsiran berat janin, jenis presentasi bokong, keadaan selaput ketuban, ukuran dan struktur tulang panggul ibu, keadaan hiperekstensi kepala janin, kemajuan persalinan, pengalaman penolong dan ketersediaan fasilitas pelayanan intensif neonatal merupakan hal-hal yang penting untuk diketahui. Terdapat 3 macam presentasi bokong yaitu bokong murni (60-70% kasus), bokong komplit (10%) dan kaki. Varian presentasi kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki komplit, kaki inkomplit dan lutut.Janin dengan presentasi kaki dan variannya direkomendasikan untuk tidak dilakukan percobaan persalinan vagina.

Persalinan pervaginam tidak dilakukan apabila didapatkan kontraindikasi persalinan pervaginam bagi ibu dan janin Presentasi kaki (variasi lainnya) disproporsi fetopelvic, hiperekstensi kepala janin, TBJ > 3600 gr, petugas berpengalaman, komplikasi medis dan kebidanan.

Komplikasi Persalinan Pervaginam

1.         Pada Ibu yakni Trias komplikasi ibu: perdarahan, robekan jalan lahir (pada vagina atau serviks), infeksi (endometritis).

2.         Pada Bayi

Trias komplikasi pada bayi : asfiksia, trauma persalinan, infeksi

a.       Asfiksia bayi. Dapat disebabkan oleh :

1)     Kemacetan persalinan kepala : aspirasi air ketuban-lendir

2)     Perdarahan atau oedema jaringan otak

3)     Kerusakan medula oblongata

4)     Kerusakan persendian tulang leher

5)     Kematian bayi karena asfiksia berat

6)     Kompresi tali pusat akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pembuluh darah tali pusat dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin. Gangguan aliran darah ini dapatditemukan pada keadaan tali pusat menumbung, tali pusat melilit leher, kompresi tali pusat antara jalan lahir dan plasenta yang sering ditemukan pada persalinan bokong. Pada persalinan letak sungsang dengan cara pervaginam, kelahiran kepala yang lebih lama dari 8 menit setelah umbilicus dilahirkan, akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu, bila janin bernafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan, karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung.

b.      Trauma persalinan

1)      Dislokasi-fraktura persendian, tulang ekstrimitas

2)      Kerusakan alat vital : lien, hati, paru-paru, jantung

3)      Dislokasi fraktura persendian tulang leher.

c.       Infeksi dapat terjadi karena :

1)     Persalinan lama

2)     Ketuban pecah dini

3)     Manipulasi pada pemeriksaan dalam

Mekanisme persalinan

Kepala adalah bagian janin yang terbesar dan kurang elastis.Pada presentasi kepala, apabila kepala dapat dilahirkan, maka bagian janin lainnya relative mudah dilahirkan.Tidak demikian halnya pada presentasi bokong.Hal inilah yang menjadikan persalinan vaginal pada presentasi bokong lebih beresiko. Pemahaman tentang mekanisme persalinan akan membantu dalam memberikan upaya pertolongan persalinan yang berhasil.

Bokong akan memasuki panggul (Engagement dan Descent) dengan diameter bitrokanter dalam posisi oblik. Pinggul janin bagian depan (anterior) mengalami penurunan lebih cepat dibanding pinggul belakangnya (posterior). Dengan demikian, pinggul depan akan mencapai pintu tengah panggul terlebih dahulu. Kombinasi antara tahanan dinding panggul dan kekuatan yang mendorong ke bawah (kaudal) akan menghasilkam putaran paksi dalam yang akan membawa sacrum kearah transversal (pukul 3 atau 9), sehingga posisi diameter bitrokanter dipintu bawah panggul menjadi anteroposterior. 

Penurunan bokong akan berlangsung terus setelah terjadinya putaran paksi dalam. Perineum akan meregang, vulva membuka dan pinggul depan akan lahir terlebih dahulu. Pada saat itu, tubuh janin mengalami putaran paksi dalam dan penurunan, sehingga ,mendorong pinggul bawah menekan perineum. Dengan demikian, lahirlah bokong dengan posisi diameter bitrokanter anteroposterior, diikuti putaran paksi luar. Putaran paksi luar akan membuat posisi diameter bitrokanter dari anteroposterior menjadi transversal. Kelahiran bagian tubuh lain akan terjadi kemudian baik secara spontan maupum dengan bantuan (manual aid).

Prosedur melahirkan bokong dan kaki (dan kepala secara sepontan).

1.      Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya (tanpa intervensi apapun) hingga bokong tampak di vulva.

2.      Pastikan bahwa pembukaan sudah benar benar lengkap sebelum memperkenankan ibu mengejan

3.      Perhatikan hingga bokong membuka vulva

4.      Lakukan episiotomy bila perlu (pada perineum yang cukup elastis dengan introitus yang sudah lebar, episiotomy mungkin tidak diperlukan). Gunakan anastesi lokal sebelumnya.

5.      Biarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak kendorkan. Perhatikan hingga tampak tulang belikat (skapula) janin mulai tampak di vulva. Awas : jangan melakukan tarikan atau tindakan apapun pada tahap ini.

6.      Dengan lembut peganglah bokong dengan cara kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panggul,  sedang jari-jari yang lain memegang bekakang pinggul janin.

7.      Tanpa mlakukan tariakn, angkatlah kai, bokong, dan badan janin dengan kedua tangan penolong disesuaikan dengan sumbu panggul ibu (melengkung ventrokranial kea rah perut ibu) sehingga berturut-turut lahir perut , dada, bahu dan lengan, dagu, mulut, dan seluruh kepala.

8.      Bila pada langkah no. 7 tidak ada kemajuan dan garing atau tungkai tidak lahir secara spontan, maka lahirkan kaki satu persatu dengan cara berikut:

a.       Dengan jari telunjuk dan jari tengah dibelakang paha sebagai bidai lakukan eksorotasi pada sampai tungkai lahir

9.      Tentukan posis lengan janin dengan cara merabanya didepan dada,  diatas kepala, atau dibelakang leher.

10.  Selanjutnya langkah melahirkan lengan dan kepala spontan.

Prosedur melahirkan didepan dada

1.      Tekhnik muller. Biarkan bahu dan lengan anterior lahir sendirinya dengan cara bokong ditarik kearah berlawanan (posterior). Bila tidak bisa lahir spontan, keluarkanlengan dengan cara mengusap lengan atas janin menggunakan 2 jari penolong berfungsi sebagai bidai. Awas: perhatikan cara melakukan yang benar untuk menghindari fraktur lengan atas.

2.      Tekhnik Klasik. Angkatlah bokong janin kearah perut ibu untuk melahirkan bahu dan lengan posterior. Teknik yang serupa dengan melahirkan bahu dan lengan anterior dapat dipakai bila bahu dan lengan posterior tidak dapat lahir secara spontan. Apabila kesulitan dalam melahirkan bahu dan lengan anterior, maka dilahirkan dahulu bahu dan lengan posteriornya.

Prosedur melahirkan lengan di atas kepala atau dibelakang leher (Manuver Loveset)

1.      Pegang janin pada pinggulnya (perhatikan cara pegang yang benar)

2.      Putarlah badan bayi setengah lingkaran dengan arah putaran mengupayakan punggung yang berada diatas (anterior).

3.      Sambil melakukan gerakan memutar, lakukan traksi kebawah sehingga dengan posterior berubah menjadi anterior dan melahirkannya dengan menggunakan 2 jari penolong dilengan atas bayi.

4.      Putar kembali badan janin kearah berlawanan (punggung tetap berada diatas) sambil melakukan traksi kea rah bawah. Dengan demikian lengan yang awalnya adalah anterior kembali lagi ke posisi anterior untukdilahirkan dengan cara yang sama.

Prosedur melahirkan kepala (Manuver Mauriceau)/Smellie/Veit

Pastikan tidak ada lilitan tali pusat dileher janin.Kalau ada, tali pusat dipotong dulu didekat pusat janin.

1.      Janin dalam posisi telungkup menghadap ke bawah, letakkan tubuhnya ditangan dan lengan penolong sehingga kaki janin berada dikiri kanan tangan tersebut (atau bila janin belum dalam posisi telungkup, gunakan tangan menghadap wajah janin).

2.      Tempatkan jari telunjuk dan jari manis ditulang pipi janin.

3.      Gunakan tangan yang lain untuk memegang bahu dari arah punggung dan dipergunakan untuk melakukan traksi.

4.      Buatlah kepala janin fleksi dengan cara menekan tulang pipi janin kerah dadanya.

5.      Bila belum terjadi putaran paksi dalam, penolong melakukan gerakan putar paksi dengan tetap menjaga kepala tetap fleksi dan traksi pada bahu mengikuti arah sumbu panggul.

6.      Bila sudah terjadi putaran paksi dalam, lakukan traksi kebawah dengan mempertahankan fleksi kepala janin, dan mintalah asisten untuk menekan daerah suprasimfisis.

7.      Setelah suboksiput lahir dibawah simfisis, badan janin sedikit demi sedikit di elevasi keatas (kearah perut ibu) dengan suboksiput sebagai hipomoklion. Berturut-turut akan lahir dagu, mulut, dan seluruh kepala.

Prosedur setelah bayi lahir (Kala III dan pasca prosedur)

1.      Manajemen aktif kala III untuk melahirkan plasenta (oksitosin 10 U IM, traksi terkendali, tali pusat, dan masase uterus setelah plasenta lahir).

2.      Periksa robekan pada jalan lahir dan penjahitan luka episiotomy.

3.      Sebelum melepas   sarung tangan, buang semua sampah terkontaminasi ditempat khusus yang tidak bocor.

4.      Cuci tangan.

5.      Buat laporan tindakan dicatatan medik pasien.

6.      Lakukan pengamatan pasca persalinan.

Penolong harus proaktif untuk tindakaan resusitasi bayi yang mungkin mengalami asfiksia dan trauma.

DAFTAR PUSTAKA

Sutrisminah, E. Penatalaksanaan Letak Sungsang. FK Unisula Semarang. http://research.unissula.ac.id/file/publikasi/210104088/392LETAK_SUNGSANG_HARUSKAH_DITERMINASI_DENGAN_BEDAH_SESAR.pdf diakses pada tanggal 04 Desember 2017.

Putriana, Y. 2016. Hubungan Persalinan Presentasi Bokong dengan Kejadian Asfiksia Bayi Baru Lahir di Rumah Sakit Kabupaten Lampug Utara. Poltekes Tanjungkarang. http://poltekkes-tjk.ac.id/ejurnal/index.php/JKEP/article/view/607/556 diakses pada tanggal 04 Desember 2017.

Putra, B. A, dkk. 2016. Gambaran Persalinan Letak Sungsang di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Universitas Sam Ratulangi Manado. https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/eclinic/article/viewFile/12798/12388  diakses pada tanggal 04 Desember 2017.

Cox, L. W. 1986. Breech Presentation. diakses pada tanggal 04 Desember 2017.

Chalifoux, L. A, et al. 2013. Anesthetic Management of External Cephalic Version. http://dx.doi.org/10.1016/j.clp.2013.06.001 diakses pada tanggal 04 Desember 2017.

Stitely, M. L, et al. 2005. Labor with Abnormal Presentation and Position. http://dx.doi:10.1016/j.ogc.2004.12.005 diakses pada tanggal 04 Desember 2017.

Abha S, et al. 2010. Delivery in Breech Presentation: The Decision Making. http://dx.dio:10.1007/s13224-012-0289-7 diakses pada tanggal 04 Desember 2017.

Pradeep, M. R, et al. 2014.  Route of Delivery for Term Breech Presentation; Vaginal Versus Caesarean Section; Comparative Analysis. http://www.iosrjournals.org diakses pada tanggal 04 Desember 2017.