Dosen Pembimbing : Riza Budianti, SST, MKes
I.
PENGKAJIAN
(Pengumpulan Data)
A.
IDENTIFIKASI/BIODATA
Nama : Ny. Husna Nama : Tn.Abdul
Umur : 19 Tahun Umur :
22 Tahun
Suku/Bangsa : Batak/Indonesia Suku/Bangsa :
Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pasar Tiga (III) Alamat : Pasar Tiga (III)
B.
ANAMNESA
(Data Subjektif)
Pada Tanggal :11
februari 2015 Pukul : 10.00 wib
1. Alasan
Kunjungan saat ini : Kunjungan periksa Kehamilan
2. Keluhan-keluhan : Ibu sering BAK
3. Riwayat
menstruasi
v Haid
Pertama : 12 Tahun
v Siklus
Haid : 28 hari
v Banyaknya : 3x ganti doek
v Disminorhea : Tidak Ada
v Teratur/Tidak : Teratur
v Lamanya : 6 Hari
v Sifat
darah : Encer
4. Riwayat
Kehamilan,Persalinan dan nifas yang lalu
|
No
|
Nama/Umur
|
Usia Kehamilan
|
Jenis Persalinan
|
Tempat Persalinan
|
Komplikasi
|
Penolong
|
Bayi
|
Nifas
|
|
ibu
|
Bayi
|
PB
|
BB
|
JK
|
Keadaan
|
Laktasi
|
|
1
|
Bayu/
4thn
|
Aterm
|
Spontan
|
Klinik
|
-
|
-
|
Bidan
|
49
cm
|
2700
Gr
|
Laki- laki
|
Baik
|
Normal
|
|
2
|
H
|
A
|
M
|
I
|
|
|
L
|
|
|
I
|
N
|
I
|
5. Riwayat
Kehamilan ini
G : II P
: I
A :0
v HPHT :
01-06-2014
v TTP :
08-03-2015
v Keluhan
pada trimester I : Mual
muntah dan pusing
v Keluhan
pada trimester II :
Sulit tidur dan mudah lelah
v Keluhan
pada trimester III : Ibu sering BAK, mudah lemas.
v Pergerakan
janin pertama kali : Pada usia
kehamilan 16
minggu
v Frekuensi
pergerakan : ( 10
x dalam 24 jam )
v Diet :
Nasi (1 Piring kecil) + Sayur 1
mangkok + Ikan 1
potong +
Buah 1 biji +
Susu 1 gelas.
v Frekuensi :
3x sehari
v Perubahan
makan yang dialami : Tidak ada
v Pola
Eliminasi BAK :
± 7-8 kali/hari
BAB : ± 2 kali/hari
v Pola
Aktivitas Sehari-hari
§ Istirahat : Tidur
siang ± 2 jam
: Tidur malam ± 6 jam
§ Seksualitas
:1-2 x
Seminggu
§ Imunisasi
TT1 : Belum diberikan
§ Imunisasi
TT2 : Belum
diberikan
§ Kunjungan
ANC : Tidak
teratur
6. Riwayat
penyakit
v Jantung :
Tidak ada
v Ginjal :
Tidak ada
v Asma/TB.Paru : Tidak ada
v Hepatitis :
Tidak ada
v DM :
Tidak ada
v Hipertensi :
Tidak ada
v Epilepsi :
Tidak ada
v Gameli :
Tidak ada
7. Riwayat
Sosial
v Status
Perkawinan :
Sah
v Kehamilan :
Direncanakan
v Perasaan
tentang kehamilan : Bahagia
C.
PEMERIKSAAN
FISIK (Data Objektif)
1. Keadaan/Umum : Baik
2. Status
Emosional :
Stabil
3. Pemeriksaan
Fisik
v BB
sebelum hamil :
38 Kg
v BB sekarang :
43 Kg
v TB :
143 cm
v Lila :
22 cm
4.
Tanda Vital
v TD :
90/60 Mmhg
v Pols :
100 x/menit
v RR :
20 x/menit
v Temp :
36,5 º C
5.
Kepala
v Kulit
Kepala :
Bersih
v Distribusi
rambut :
Rapat dan tidak rontok
6.
Muka/Wajah
v Oedema :
Tidak ada
v Clousma
Gravidarum :
Tidak ada
v Pucat
:
ada
7.
Mata
v Oedema
Palpebra :
Tidak ada
v Conjungtiva : Pucat
v Sclera :
Tidak kuning
8.
Hidung
v Polip :
Tidak ada
v Pengeluaran : Tidak
ada
9.
Mulut
v Lidah :
Bersih
v Epulsi
pada gigi :
Tidak ada
v Peradangan
Tonsil :
Tidak ada
v Peradangan
Pharink : Tidak
ada
v Stomatitis :
Tidak ada
v Caries :
Ada
10. Telinga
v Serumen :
Tidak ada
v Pengeluaran : Tidak
ada
11.
Leher
v Luka
Bekas Operasi :
Tidak ada
v Pembesaran
Kelenjar tiroid : Tidak
ada
v Pembesaran
Kelenjar Limfe : Tidak ada
12.
Dada
v Mammae :
Simetris
v Areola
Mammae :
Menghitam
v Putting
Susu :
Menonjol
v Benjolan/tumor : Tidak ada
v Pengeluaran
diputting susu : Ada
13.
Axilla
v Pembesaran
kelenjar limfe : Tidak
ada
14.
Posisi punggung : Lardosis
15.
Abdomen
v Pembesaran
perut : Simetris
v Linea/Striae :
Nigra/Livid
v Bekas
luka operasi :
Tidak ada
v Pergerakan
Janin :
Ada
v Perkusi
abdomen :
Tidak dilakukan
“PEMERIKSAAN
KEBIDANAN”
v Kontraksi :
Ada
v Palpasi
supra pubis kandung kemih : Kosong
v Palpasi
Uterus
-
Leopold I : TFU 30 cm
-
Leopold II : Teraba bagian keras, panjang dan
memapan dibagian perut kiri ibu
(PUKI).
-
Leopold III : Teraba keras,bulat dibagian
bawah
perut ibu atau simfisis yaitu kepala
-
Leopold IV : Kepala janin sudah masuk PAP
(divergen)
v Auskultasi
-
DJJ :
114 x/menit
-
Kontraksi : Teratur
-
TBBJ :
(30-12)
X 155 = 2945 Gram
“PEMERIKSAAN
PANGGUL”
-
Distansia Spinarum : 25 Cm
-
Distansia Kristarum : 23 Cm
-
Conjungata Ekterna : 20 Cm
-
Lingkar Panggul : 82
Cm
16.
Genetalia
v Vulva
dan Vagina
-
Pengeluaran : Tidak ada
-
Varices :
Tidak ada
-
Kemerahan : Tidak ada
-
Luka :
Tidak ada
-
Nyeri :
Tidak ada
-
Perenium :
Tidak ada bekas luka
-
Anus :
Tidak ada hemoroid
17.
Pinggang
-
Nyeri pinggang : Ada
18.
Ektremitas
-
Oedema pada tangan dan jari : Tidak ada
-
Varices pada tungkai : Tidak ada
-
Refleks Patella ka-ki : Ada
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Pemeriksaan Protein Urine : (-)
2.
Pemeriksaan Glukosa Urine : (+2)
3.
Pemeriksaan HB : 11 gr%
II.
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Ibu SkundiGravida, usia kehamilan ± 32 minggu, persentase
kepala,punggung
kiri, divergen,
janin hidup tunggal, intra
uterin
dengan kurang gizi dan DM.
Data dasar : G: II
P: I A: 0
HPHT :
01-06-2014
TTP :
08-03-2015
Leopold I : TFU 30 cm
Leopold II : Teraba bagian keras,panjang dan memapan
dibagian kiri
Ibu (PUKI).
Leopold III : Teraba keras dan
bulat dibawah perut ibu atau simfisis yaitu
kepala
Leopold IV : Kepala janin sudah masuk PAP (Divergen).
-
Hasil lab : Glukosa (+2)
Masalah :
Ibu mengatakan nyeri pada pinggang.
Kebutuhan :
·
Pendidikan kesehatan mengenai :
-
Pemenuhan nutrisi
-
Istirahat yang cukup
-
Imunisasi TT
-
Tanda bahaya kehamilan
-
Tanda persalinan
-
Persiapan persalinan
III.
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
“Diabetes
Melitus dan gizi kurang”
IV.
IDENTIFIKASI AKAN TINDAKAN SEGERA
“Berkolaborasi dengan Obgyn
dan ahli gizi”
V.
PERENCANAAN
1.
Beri informasi kepada ibu mengenai hasil
pemeriksaan
2.
Beri dukungan moril pada ibu
3.
Beri penkes pada ibu tentang :
-
Pemenuhan nutrisi
-
Istirahat yang cukup
-
Imunisasi TT
-
Tanda bahaya kehamilan
-
Tanda persalinan
-
Persiapan persalinan
4.
Atur jadwal kunjungan ulang atau bila
ada keluhan ibu, ibu dianjurkan untuk datang keklinik.
VI.
PELAKSANAAN
1.
Memberikan informasi kepada ibu tentang
hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan sehat, usia kehamilan ± 32 minggu.
TD : 90/60 mmhg RR : 20 x/menit
Pols : 100 x/menit Temp : 36,5 º C
Glukosa
Urine : (+2)
LILA
: 22 cm
BB
sebelum hamil : 38 kg
BB
setelah hamil : 43 kg
Wajah
: pucat
Konjungtiva
: pucat
Memberitahukan
kepada ibu bahwa kemungkinan yang terjadi ibu mengalami kehamilan dengan gizi
kurang dan Diabetes Melitus.
2.
Memberikan
dukungan moril pada ibu yaitu menjelaskan bahwa kehamilannya ada
maslah tetapi dapat di selesaikan dengan cara ibu memperbaiki pola makan dan
merubah perilaku hidup sehat.
3.
Memberikan Penkes Mengenai :
-
Pemenuhan nutrisi
Memberitahukan pada ibu untuk makan 3x sehari dengan
gizi seimbang seperti nasi 1 piring+ sayur 1 mangkok kecil + ikan
1 potong + air putih 1 gelas + susu 1 gelas/hari + buah 1 potong yaitu porsi 1
kali makan dan mencegah
terlalu banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat karena dapat
memicu bertambahnya gulkosa pada tubuh dan menjadi penyakit diabetes melitus , seperti nasi, yang mana pada
pemeriksaan lab glukosa urine (+2), peningkatan glukosa ini bisa saja merupakan
hal yang normal terjadi pada ibu hamil dan akan hilang setelah persalinan namun
perlu di lakukannya pencegahan.
-
Istirahat yang cukup
Memberitahukan
ibu untuk tidur malam 6 jam dan tidur siang 2 jam.
-
Imunisasi TT
Ib
di anjurkan untuk melakukan penyuntikan imunisasi TT1
-
Tanda bahaya kehamilan
Tanda-tanda
bahaya trimester III, memberikan informasi kepada ibu mengenai tanda-tanda yang
mungkin terjadi dalam kehamilan trimester III seperti perdarahan, sakit kepala
yang hebat, penglihatan kabur, bengkak yang berlebihan pada wajah, odema pada
tungkai kaki, tekanan darah tinggi yang dapat menyebabkan penyakit preeklampsia
( kejang-kejang).
-
Tanda persalinan
Memberitahukan
kepada ibu tentang
tanda-tanda persalinan :
o
Keluarnya lendir bercampur darah dari vagina (blood show)
o
Nyeri yang kuat padapinggang dan frekuensi makin sering
o
Nyeri dan kontraksi pada perut semakin mulas dari biasanya
-
Persiapan persalinan
Mempersiapkan
persalinan
o
Untuk ibu :
Pakaian, sarung/kain, gurita, doek dll.Serta meyakinkan
ibu bahwa persalinan berlangsung baik dan menanyakan mengenai tempat persalinan
dan di tolong oleh siapa apakah bidan atau dokter, dan memberitahu apabila
persalina tidak normal, administrasi dan uang, persiapan rujukan dan kolaborasi sudah di siapkan.
o
Untuk Bayi :
Handuk, baju, popok, gurita, kain bedong, topi, sarung
tangan dan kaki serta perlengkapan lainnya.
4.
Menganjurkan
untuk kunjungan ulang bila ada keluhan dan memberitahu ibu tentang jadwal
pemeriksaan kunjungan ulang /lebih awal jika ada keluhan atau adanya
tanda-tanda persalinan atau bahaya persalinan.
VII.
EVALUASI
1.
Keadaan ibu dan janin sehat
2.
Ibu
telah mendapatkan dukungan moril
3.
Ibu telah mengerti tentang pendkes yang
diberikan dan bersedia
menjalankannya.
4.
Ibu bersedia datang ke Klinik jika terdapat
tanda-tanda persalinan.
BAB
II
PENUTUP
1.
Kesimpulan
Memberitahukan
kepada ibu tentang
tanda-tanda persalinan :
o
Keluarnya lendir bercampur darah dari vagina (blood show)
o
Nyeri yang kuat padapinggang dan frekuensi makin sering
o
Nyeri dan kontraksi pada perut semakin mulas dari biasanya
2.
Saran
Semoga makalah ini dapat memberikan
manfaat bagi pembaca.
