PERDARAHAN POSTPARTUM

Analisis Jurnal

Pengertian Perdarahan Postpartum

Perdarahan post partum merupakan perdarahan lebih dari 500ml (pada persalinan per vaginal) atau lebih dari 1000 ml (pada persalinan sectio caesaria) setalah bayi bayi lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, dan setelah plasenta lahir.

Klasifikasi Perdarahan Postpartum

a.       Menurut waktu terjadinya perdarahan postpartum dibedakan menjadi:

1)      Perdarahan Postpartum Primer, yaitu perdarahan yang terjadi 24 jam setelah bayi lahir.

2)      Perdarahan Postpartum Sekunder, yaitu perdarahan yang terjadi setelah 24 jam bayi lahir hingga 12 minggu setelah bayi lahir.

b.      Menurut jumlah volume kehilangan darah dibedakan menjadi

1)      Perdarahan postpartum minor, yaitu jumlah volume perdarahan 500 – 1000 ml.

2)      Perdarahan postpartum mayor yaitu jumlah volume perdarahan >1000 ml. Perdarahan post partum mayor tebagi menjadi sedang ( 1000-2000 ml) dan berat (>2000 ml atau >30% dari volume darah).

Faktor Resiko Perdarahan Postpartum

Faktor resiko perdarahan dapat terjadi selama masa antepartum dan intrapartum. Faktor resiko perdarahan postpartum antara lain:

a.       Multigravida

b.      Riwayat perdarahan postpartum pada persalinan sebelumnya

c.       Janin makrosomia

d.      Kala II lama

e.       Retensio plasenta

f.       Kelainan perlekatan plasenta

g.      Episiotomi

h.      Laserasi perinium

i.        Anastesi umum

Penyebab Perdarahan Postpartum

Pada perdarahan post partum dini disebabkan oleh 4T (Tone, Tissue, Trauma, dan Trombin).

a.    Atonia uteri (Tone), merupakan penyebab terbanyak perdarahan post partum. Kondisi yang berhubungan yaitu overdistensi, partus lama, makrosomia, paritas tinggi dan korioamnionitis.

b.    Retensio plasenta (Tissue), yaitu plasenta yang tidak lahir lebih dari 30 menit setelah persalinan. Retensio plasenta bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus.

c.    Robekan jalan lahir (Trauma), atau luka jalan lahir yang diakibatkan oleh kelahiran bayi yang terjadi pada serviks, vagina atau perinieum.

d.   Gangguan koagulasi (Trombin), yaitu gangguan pembekuan darah.

Diagnosis Klinis Perdarahan Postpartum

Volume Kehilangan Darah	Nadi	Tekanan darah sistolik	Tanda gejala	Syok
500-1000 ml (10-15%)	80-100 x/menit	Normal	Palpitasi, takikardi, pusing	Tidak mengalami syok
1000-1500 ml (15-20%)	100-120 x/menit	80-100 mmHg	Lemah, takikardi, berkeringat	Ringan
1500-2000 ml (30-40%)	>120 x/menit	70-80 mmHg	Gelisah, oliguria	Sedang
> 2000 ml (>40%)	>120 x/menit (diawali kegagalan miokard hingga henti jantung)	50-70 mmHg	Tidak sadar, anuria	Berat

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada perdarahan postpartum harus terlebih dahulu mengidentifikasi penyebab perdarahan secara sistematis dengan pertimbangan 4T yaitu tone, tisu, trauma, dan trombin.

a.       Palpasi uterus, untuk mengetahui kontraksi uterus dari tinggi fundus uterus.

b.      Memeriksa kelengkapan plasenta

c.       Melakukan eksplorasi kavum uteri untuk memeriksa sisa plasenta dan selaput ketuban, robekan rahim, dan plasenta seksenturata.

d.      Melakukan pemeriksaan inspekulo untuk melihat robekan pada serviks, dinding vaginal, dan varises yang pecah.

e.       Melakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kadar Hb, golongan darah, cross test, dan faal hemostatis.

Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia uterus. Apabila atonia telah diindikasi maka:

a.       Lakukan massase fundus uteri untuk merangsang kontraksi uterus

b.      Kosongkan kandung kemih dengan menggunakan foley kateter.

c.       Injeksi oksitosin 5 IU secara intravena

d.      Drip oksitosin 40 IU didalam 500 ml kristaloid isotonik selama 125 ml / jam.

e.       Pemberian uterotonik lainnya seperti ergometrin (0,5 mg injeksi intravena lambat, atau injeksi intramuskular).

f.       Pemberian injeksi Carboprost/Hemabate 0,25 mg intramuskular, diulang setiap 15 menit sampai maksimal 8 kali dosis pemberian. Kontraindikasi pemberian pada wanita penderita asma.

g.      Pemberian misoprostol 800 mikrogram secara sublingual atau rektal.

Pada perdarahan postpartum berat (kehilangan >2000 ml darah atau >30% volume darah) dapat menyebabkan penurunan perfusi jaringan dan kardiovaskuler yang menyebabkan kematian pada ibu. Tindakan resusitasi agresif harus segera dilakukan sebelum kehilangan darah lebih dari sepertiga volume darah pada tubuh. “Golden First Hour” adalah waktu yang paling efektif untuk dilakuakannya resusitasi untuk mencapai kelangsungan hidup maksimal dan mencegah asidosis metabolik. Aturan 30 digunakan untuk mengukur tingkat keparahan syok. Berikut tabel Aturan 30:

Tekanan darah sistolik	Turun sampai 30 mmHg
Nadi	30 x/menit
Hemoglobin	Turun sampai 30% (± 3 g/dL)
Hematokrit	Turun sampai 30%
Perkiraan kehilangan darah	30% dari volume darah normal

Prinsip resusitasi pada perdarahan postpartum:

a.       Tindakan untuk perdarahan postpartum minor (kehilangan darah 500-1000 ml) tanpa kelanjutan

1)        Akses intravena

2)        Hitung jumlah volume darah dan koagulasi termasuk fibrinogen

3)        Nadi, pernafasan dan pemantauan tekanan darah setiap 15 menit

4)        Mulai menghangatkan infus kristaloid

b.      Tindakan untuk PPH utama (kehilangan darah> 1000 ml) dan terus berdarah atau kejutan klinis

1)        Menilai jalan nafas dan pernapasan, aliran oksigen tinggi 10-15 liter / menit

2)        Mengevaluasi sirkulasi - dua kanula tepi

3)        Posisikan pasien datar dan tetap hangat

4)        Infus cepat cairan hangat - infuse sampai 3,5 l cairan bersih yang hangat, awalnya 2 l kristaloid isotonik yang dihangatkan.Resusitasi cairan lebih lanjut bisa dilanjutkan dengan tambahan kristaloid atau koloid isotonik (gelatin suksinilasi).

5)        Segera venepuncture (20 ml) untuk cross match empat unit, hitung darah penuh, layar koagulasi termasuk fibrinogen, ginjal awal dan fungsi hati.

6)        Denyut nadi, pernapasan tekanan darah (menggunakan oksimeter, elektrokardiogram dan perekaman tekanan darah otomatis)

7)        Pantau suhu setiap 15 menit

8)        Pertimbangkan pemantauan jalur arteri dan transfer ke unit ketergantungan tinggi pada unit penyampaian atau unit perawatan intensif umum setelah pendarahan dikontrol

9)        Catat parameter pada grafik peringatan dini obstetrik yang dimodifikasi (MEOWS), bertindak dan segera meningkat bila tidak normal

10)    Dokumentasi keseimbangan cairan, darah, produk dan prosedur darah serta Pelaporan Insiden dan Manajemen Risiko untuk belajar pelajaran (dalam semua kasus).

Rekomendasi Asuhan

Berdasarkan jurnal tersebut menajemen penanganan perdarahan postpartum dapat dilakukan dengan “HAEMOSTASIS”, yaitu:

H         : Ask for Help and Hands on uterus (uterine massage)

A         : Asses and resusutate (ABC and intravenous fluids)

E         : Establish aetiology, Ensure availability of blodd and Ecbolics

M        : Massage uterus (remember 70% atonic)

O         : Oxytocics (oxyticin infusion/prostaglandins IV/IM)

S          : Shift to thatre (consider aortic pressure or anti-shock garment/bimanual compression as appropriate)

T         : Tamponade baloon/uterine packing – after exclusion of tissue and trauma and Tranexamic acid

A         : Apply compression sutures-B, Lynch/modified

S          : Systematic pelvic devascularisation-uterine/ovarian/quadruple/internal iliac

I           : Interventional radiology (i.e. if appropriate uterine artery embolization).

S          : Subtotal/total abdominal hysterectomy

Sumber :

Nugroho, Taufan. 2012. Obsgyn: Obstetri dan Ginekologi untuk Mahasiswa Kebidanan dan Keperawatan. Yogyakarta:Nuha Medika.

Ghosh , Madhusree dan Edwin Chandraharan. 2017. Management of Postpartum Haemorrhage. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine. (http://dx.doi.org/10.1016/j.ogrm.2017.06.002)