DISTOSIA BAHU DAN PERDARAHAN PASCAPERSALINAN

ANALISIS JURNAL

Obstetric Emergencies Shoulder Dystocia And Postpartum Hemorrhage

A.      Distosia Bahu

1.        Definisi

According to the American College of Obstetricians and    Gynecologists (ACOG) 

menyatakan distosia bahu adalah ketidakmampuan               

melahirkan bahu setelah kepala dilahirkan pada persalinan normal. 

Kondisi   ini merupakan kegawatdaruratan obstetri karena bayi dapat meninggal jika    

tidak segera dilahirkan. Definisinya subyektif, suatu keadaan  diperlukannya tambahan 

manuver obstetrik oleh karena dengan tarikan biasa kearah belakang pada kepala bayi tidak 

berhasil untuk melahirkan  bayi. Definisi obyektif distosia bahu adalah jarak waktu antara lahirnya           kepala dengan lahirnya badan bayi lebih dari 60 detik.

2.        Diagnosis

        Distosia bahu dapat dikenali apabila didapatkan adanya: 

a.           Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan

b.          Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang atau bahkan 

tertarik kembali ( turtle sign)

c.           Dagu tertarik dan menekan perineum

d.          Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di kranial 

simfisis pubis

3.        Faktor Risiko Distosia Bahu

                            Bayi cukup bulan pada umumnya memiliki ukuran bahu yang            

lebih lebar dari kepalanya, sehingga mempunyai risiko terjadi distosia bahu.              

Risiko akan meningkat dengan bertambahnya perbedaan anatara ukuran     badan 

dan bahu dengan ukuran kepalanya. Pada bayi makrosomia,   perbedaan ukuran tersebut 

lebih besar dibanding bayi tanpa makrosomia,   sehingga bayi makrosomia lebih berisiko. 

Dengan demikian, kewaspadaan       terhadap terjadinya distosia bahu diperlukan pada setiap 

pertolongan               persalinan dan semakin penting bila terdapat faktor- faktor yang             

meningkatkan risiko makrosomia seperti diabetes, obesity, prolonged            

pregnancy, excessive fetal size or maternal weight gain. Selain itu faktor         

 risiko terjadinya distosia adalah riwayat distosia sebelumnya, diabetes       

pregestational atau gestasional, multiparitas, induksi persalinan, kala I dan            

kala II persalinan memanjang, dan persalinan pervaginam yang di tolong.

                            Terlepas dari beberapa faktor risiko yang diketahui ini, perlu dicatat  

bahwa sebagian besar distosia bahu secara umum, tidak dapat diprediksi,         

dan tidak dapat dipungkiri. Gross dan rekannya melaporkan sebuah model     

matematis yang menunjukkan bahwa hanya 16% dari semua distosia bahu    

dengan trauma neonatal bersamaan bisa diprediksi. Meskipun ini beberapa             

faktor risiko yang di ketahui perlu dicatat bahwa sebagian distosia bahu       jarang tak terduga.

4.        Pencegahan

                     Belum ada cara untuk memastikan akan terjadinya distosia bahu       

pada suatu persalinan. Meskipun sebagian besar distosia bahu dapat di         

tolong tanpa morbiditas, tetapi apabila menjadi komplikasi dapat            

menimbulkan kekecewaan dan berpotensi terjadi tuntutan terhadap  penolong persalinannya. 

Untuk itu perlu mengetahui faktor- faktor   terjadinya distosia bahu dan mengkomunikasikan 

akibat yang akan terjadi           pada ibu serta keluarganya. Upaya pencegahan distosia bahu 

dan cidera          yang dapat ditimbulkannya dapat dilakukan dengan cara:

a.          Menawarkan pada ibu dan keluarga untuk dilakukan bedah sesar pada persalinan 

vaginal berisiko tinggi seperti janin besar > 5 kg, janin besar > 4.5 kg dengan ibu diabetes, 

janin besar > 4 kg dengan riwayat distosia bahu sebelumnya, kala II yang memanjang 

dengan janin besar.

b.          Identifikasi dan mengobati diabetes pada ibu

c.          Selalu siap bila sewaktu- waktu terjadi

d.         Kenali adanya distosia seawal mungkin. Upaya mengejan, menekan suprapubis 

atau fundus, dan traksi berpotensi meningkatkan risiko cidera pada janin.

e.          Perhatikan waktu dan segera meminta tolong begitu distosia diketahui. 

Bantuan diperlukan untuk membantu posisi McRobert, pertolongan persalinan, 

resusitasi bayi, dan tindakan anestesi (bila perlu).

5.        Penatalaksanaan 

                     Langkah pertama menurut RCOG, adalah untuk minta bantuan         

tambahan Tim pendukung mungkin termasuk perawat tambahan, bidan,             

dokter kandungan, subspesial obat maternal-janin, tim resusitasi neonatal,         

dan ahli anestesi. Ketika asisten tambahan tiba, mereka harus diberi tahu       

dengan jelas bahwa ini adalah situasi distosia bahu.

a.     Lakukan manuver McRobert. Dalam posisi ibu berbaring terlentang,        

mintalah ia untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan             

lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya.

b.    Mintalah bantuan asisten untuk melakukan tekanan secara simultan          

kearah lateral bawah pada daerah suprasimpisis untuk membantu          

persalinan bahu.

c.     Jika bahu masih belum dapat dilahirkan. Lakukan episiotomi untuk          

memberi ruang yang cukup untuk memudahkan manuver internal. 

d.    Melakukan penekanan disisi posterior pada bahu posterior untuk              

mengadduksikan bahu dan mengecilkan diameter bahu. Rotasikan         

bahu kediameter roblik untuk membebaskan distosia bahu. Jika                   

diperlukan lakukan pula penekanan pada sisi posterior bahu anterior              

dan rotasikan bahu ke diameter oblik

e.     Jika bahu masih belum dapat dilahirkan masukkan tangan kedalam          

vagina, kemudian temukan humerus dari lengan posterior lalu sembari   

menjaga lengan tetap fleksi pada siku, pindahkan lengan kearah dada.    

Raih pergelangan tangan bayi dan tarik lurus kearah vagina. Manuver            

ini memberi ruang pada bahu anterior agar dapat melewati bawah                 

simfisis pubis.

f.     Jika semua tindakan diatas tidak dapat melahirkan bahu, terdapat            

manuver- manuver laing yang dapat dilakukan, misalnya klediotomi,          

simfisiotomi, metode sling atau manuver zavanelli. Namun manuver-          

manuver ini hanya boleh dilakukan oleh tenaga yang terlatih dan ahli.

                     Beberapa cara dalam mengatasi distosia bahu yaitu dengan                

manajeman ALARMER dan 4P antara lain:

a.     Ask for help / Meminta bantuan 

        Diperlukan penolong tambahan untuk melakukan manuver McRoberts  

dan penekanan suprapubik. Menyiapkan penolong untuk resusitasi              

neonatus.

b.        Lift hyperflexed (McRoberts maneuvre)

Disiapkan masing-masing satu penolong di setiap sisi kaki ibu untuk 

membantu hyperfleksi kaki dan sekaligus mengabduksi panggul 

Memposisikan sakrum ibu lurus terhadap lumbal.

c.         Anterior shoulder disimpaction (suprapubic pressure)

          Bahu bayi yang terjepit didorong menjauh dari midline ibu, ditekan      

pada atas simfisis pubis ibu (Massanti maneuver). Tekanan suprapubik          

ini dilakukan untuk mendorong bahu posterior bayi agar dapat                                                                     dikeluarkan dari jalan lahir dengan mendorong bahu depan kearah                                                                   dada dan menghasilkan diameter terkecil (Rubin maneuver)

d.        Rotation of the posterior shoulder (Wood’s screw maneuver)

          Digunakan 2 jari untuk menekan sisi anterior bahu dan memutarnya      

hingga 1800 atau oblique, dapat diulang jika diperlukan.

e.         Manual removal of the posterior arm (Schwartz maneuver)

          Ditentukan siku lengan posterior bayi, difleksikan dengan tekanan        

pada fossa antecubital sehingga tangan bayi dapat dipegang. Tangan     

tersebut kemudian ditarik hingga melewati dada bayi sehingga                                                                keseluruhan lengan dapat dilahirkan.

f.         Episiotomy

          Prosedur ini secara tidak langsung membantu penanganan distosia        

bahu,dengan memungkinkan penolong untuk meletakkan tangan                      

penolong ke dalam vagina untuk melakukan manuver lainnya.

g.        Roll over onto all fours

          Langkah ini memungkinkan posisi bayi bisa bergeser dan terjadi            

disimpaksi bahu anterior. Hal ini juga memungkinkan akses yang lebih mudah untuk

 memutar bahu posterior atau bahkan melahirkannya langsung.

              Jika manuver tersebut tidak ada yang berhasil, bisa disarankan untuk 

mematahkan klavikula bayi, simpisiotomi, manuver Zavanelli. Bila distosia bahu

 telah berhasil ditangani, maka dilakukan: penilaian bayi untuk mengetahui adanya

 trauma, analisa gas darah tali pusat, penilaian ibu untuk tears pada saluran genital,

 manajemen aktif kala III untuk mencegah perdarahan postpartum, mencatat manuver 

yang telah dilakukan, dan menjelaskan semua langkah yang telah dilakukan kepada ibu 

dan keluarg yang mungkin ada pada saat dilakukan penanganan. 

              Dalam pertolongan persalinan dengan distosia bahu ada 4 P yang perlu di hindari:

a.         Panic

b.        Pulling (menarik kepala)

c.         Pushing (mendorong pada fundus)

d.        Pivoting (memutar kepala secara tajam dengan koksigis sebagai tumpuan)

6.        Komplikasi

                     Komplikasi distosia bahu pada janin adalah fraktur tulang (klavikula                

dan humerus), cidera pleksus brakhialis, dan hipoksia yang menyebabkan   kerusakan 

permanen di otak. Dislokasi tulang servikalis yang fatal juga               

dapat terjadi akibat melakukan tarikan dan putaran pada kepala dan leher.    

Fraktur tulang pada umumnya dapat sembuh sempurna tanpa sekuele,                

 apabila didiagnosis dan dan diterapi dengan memadai. Cedera pleksus                

brakhialis dapat membaik dengan berjalannya waktu. Pada ibu komplikasi    

yang dapat terjadi adalah perdarahan akibat laserasi jalan lahir, episiotomi,      

ataupun atonia uteri.

B.       Perdarahan Pascapersalinan

1.        Definisi

Perdarahan pascapersalinan adalah perdarahan yang masif yang 

berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir, 

dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian 

ibu. Perdarahan pascapersalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama 

setelah persalinan, sementara perdarahan pascapersalinan sekunder adalah 

perdarahan pervaginam yang lebih banyak dari normal antara 24 jam hingga 

12 minggu setelah persalinan. Diagnosis dari perdarahan pascapersalinan 

apabila perdarahan ≥ 500 ml setelah bayi lahir atau berpotensi mempengaruhi

 hemodinamik ibu.

2.        Faktor Predisposisi

a.           Kelainan implantasi dan pembekuan plasenta: plasenta previa, solutio   

plasenta, plasenta akreta/inkreta/perkreta, kehamilan ektopik, mola                                             hidatidosa.

b.          Trauma pada saat kehamilan dan persalinan: episiotomi, persalinan       

 pervaginam dengan isntrumen forsep, bekas seksio sesar atau                                                                         histerektomi.

c.           Volume darah ibu yang kurang terutama pada ibu dengan berat badan  

kurang, preeklamsia/eklamsia, sepsis atau gagal ginjal, 

d.          Gangguan koagulasi

e.           Pada atonia uteri, penyebabnya antara lain uterus overdistensi (makrosomia, 

kehamilan kembar, hidramnion, atau bekuan darah), induksi persalinan, persalinan lama, 

persalinan terlalu cepat, dan  riwayat atonia uteri sebelumnya.

3.        Penatalaksanaan

Pada penatalaksanaan perdarahan dilakukan sesuai dengan penyebab perdarahan, 

namun untuk penatalaksanaan awal antara lain:

a.             Meminta tolong tim untuk melakukan tatalaksana secara simultan

b.             Nilai sirkulasi, jalan nafas, dan pernafasan pasien

c.             Bila terjadi syok lakukan penanganan syok

d.            Memberikan oksigen

e.             Memasang infus dengan carian kristaloid

f.              Jika fasilitas tersedia, lakukan pengambilan sampel darah

g.             Lakukan observasi (Tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan ibu, kontraksi uterus, nyeri 

tekan, tinggi fundus uteri, cek jumlah  perdarahan, dan pengeluaran urin)

C.      Rekomendasi

Distosia bahu dan perdarahan pascapersalinan merupakan dua yang paling umum 

keadaan darurat yang dihadapi dalam praktik klinis kebidanan, keduanya membutuhkan 

penatalaksanaan segera dan manajemen untuk menghindari morbiditas dan mortalitas 

yang signifikan. Meskipun pasti risiko distosia bahu dan perdarahan pascapersalinan 

ada, banyak kasus terjadi pada tidak adanya faktor-faktor ini identifikasi dini, 

komunikasi, dan ketepatan dengan pilihan pengelolaan untuk kedua kondisi tersebut 

dapat secara signifikan meminimalkan morbiditas terkait dengan komplikasi ini.

Dalam artikel review tentang definisi dan kejadian distosia bahu di antara 28 publikasi 

dengan lebih dari 16 juta kelahiran total, presentasi distosia bahu adalah 0,4%. 

Sejak tahun 2000, dari semua kelahiran, tingkat distosia bahu mendekati 1.4% jika 

publikasi bergantung pada International Classification of Diseases (ICD). 

Perdarahan pascapersalinan terjadi pada sekitar 4% sampai 6% dari semua kehamilan. 

Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) memperkirakan 3 dari 

1000 mengalami pendarahan parah, yang didefinisikan sebagai penerimaan transfusi 

darah, histerektomi atau perbaikan bedah rahim. Pendarahan pascapersalinan, sejauh 

ini penyebab paling umum adalah atonia uteri atau ketidakmampuan uterus 

berkontraksi secara efektif, yang menyumbang lebih dari 80% kasus. 

Penyebab umum lainnya termasuk jaringan plasenta yang tertahan, trauma 

vagina atau serviks, dan diketahui atau berkembangnya koagulopati.

Dalam kasus distosia bahu dan perdarahan pascapersalinan, bidan harus 

mampu meningkatkan kemampuan dalam skreening kehamilan untuk mengetahui 

lebih awal kemungkinan terjadinya distosia bahu yang nantinya akan menjadi faktor 

predisposisi terjadinya perdarahan pascapersalinan. Dengan pemeriksaan rutin di 

bidan dan melakukan pemeriksaan USG dengan dokter spesialis obstetri dan ginekologi, 

terutama pada wanita yang memilki kehamilan dengan riwayat distosia bahu 

sebelumnya atau penyulit lainnya, untuk mengurangi insidens perdarahan 

pascapersalinan pendekatan yang berbeda dapat diterapkan, bergantung pada 

lingkungan dan ketersediaan dari pendamping persalinan yang terlatih dan persediaan 

yang ada. Manajemen aktif dari kala tiga persalinan (AMTSL) dengan seluruh 

pendamping persalinan terlatih. Komponen yang biasa terdapat pada AMTSL 

termasuk pemasukan oxytosin atau obat uterotonik lainnya dalam 1 menit setelah 

persalinan, traksi tali pusat terkendali, pemijatan uterus setelah pengeluaran plasenta. 

AMTSL merupakan salah satu cara yang efektif dan sederhana serta masih diterapkan 

sampai sekarang untuk pencegahan perdarahan pascapersalinan. Semakin tingginya 

angka kematian ibu dengan salah satu penyebabnya adalah perdarahan, diharapkan

 tenaga kesehatan mampu mengembangankan lagi ilmu- ilmu kesehatan.

Sumber:

Dahlke, Joshua D. Bhalwal, Asha. Chauhan, Suneet P. 2017. Obstetric Emergencies Shoulder Dystocia And Postpartum Hemorrhage.Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, Volume 44, Issue 2, June 2017, Pages     231-243[diakses tanggal 15 Oktober 2017 pukul 20.45 WIB dalam Elsevier]

Medical Mini Notes Production. 2014. Obstetric Make It Easy with Medical Mini   Notes   Jakarta: Medical Mini Notes Production

Prawirohadjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: yayasan Bina Pustaka       Sarwono Prawirohadjo