INTISARI PEMBERIAN ASI: ANATOMI DAN FISIOLOGI LAKTASI

 

Sumber :

Sriraman, Natasha.K. 2017. The Nuts and Bolts of Breastfeeding: Anatomy and Physiology of Lactation. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care;47:305-310. http://dx.doi.org/10.1016/j.cppeds.2017.10.001

Embriologi

Pada embrio berumur 20 hari, prekursor payudara awalnya dimulai sebagai garis atau garis susu yang akhirnya berkembang di pegunungan susu. Pada minggu ke 6, puting dan areola mulai terbentuk, seiring dengan berkembang biaknya saluran susu. Proses ini berlanjut hingga lahir. Pada minggu ke 28, hormon seks plasenta menyebabkan kanalisasi. Saat lahir, hormon ibu dapat menyebabkan peradangan yang dapat menyebabkan bayi baru lahir mengeluarkan 'witch’s milk (susu yang sering keluar dari payudara bayi yang baru lahir)'. Ini dianggap sebagai kejadian fisiologis normal dan tidak diperlukan perawatan atau pengujian. Hingga pubertas, kelenjar susu tetap tidak aktif pada wanita.

Perkembangan kuncup payudara, yang dikenal sebagai thelarche adalah tanda pubertas pertama (kisaran 8-13,5 tahun / o). Hormon seperti estrogen, progesteron, kortikosteroid, dan tiroksin memengaruhi pertumbuhan dan proliferasi saluran dan tunas alveolar, yang terus tumbuh dengan setiap siklus menstruasi berturut-turut. Jaringan ikat (ligamen Cooper) dan jaringan lemak pelindung juga merupakan bagian dari arsitektur payudara

Anatomi Payudara

Jadi bagaimana payudara berubah selama kehamilan dan menyusui? Selama trimester pertama, terdapat pertumbuhan yang cepat dari sistem ductural-lobular-alveolar di payudara. Saat alveoli berkembang biak, lobulus yang berbeda terbentuk. Untuk setiap wanita dan setiap kehamilan, ada variasi waktu dan tingkat pertumbuhan kelenjar. Meskipun terjadi pertumbuhan yang luas selama trimester pertama, ada pertumbuhan bertahap selama kehamilan. Sel luminal kelenjar mulai aktif mensintesis lemak susu dan protein dalam waktu dekat, namun hanya sejumlah kecil yang dilepaskan ke dalam lumen. Namun, tidak ada pertumbuhan sampai sebelum dan sesudah kelahiran bayi. Dengan penghentian steroid seks luteal dan plasenta serta laktogen plasenta pasca persalinan, prolaktin mampu menginduksi aktivitas sekresi penuh sel alveolar dan pelepasan susu ke dalam alveoli dan saluran yang lebih kecil.

Mengenai suplai darah, arteri mamaria internal memasok sebagian besar (60–70%) suplai darah ke payudara, sedangkan sisanya disuplai oleh arteri toraks lateral (30-40%). Drainase limfatik payudara mengalir ke kelenjar getah bening ketiak. Ini penting untuk diingat karena drainase payudara yang buruk dapat menyebabkan peningkatan ukuran dan nyeri pada kelenjar getah bening ketiak. Saraf interkostal IV, V dan VI mensuplai inervasi saraf ke payudara. Karena distribusi saraf, areola paling sensitif. Dokter harus mengingat hal ini saat memberi konseling kepada wanita dengan riwayat operasi payudara, karena saraf interkostal ke-4 terletak lebih dekat dengan areola di kuadran bawah luar, yang terutama bertanggung jawab atas sensasi puting.

Karena biasanya tidak diketahui bagaimana pembedahan dilakukan, para wanita ini mungkin tidak dapat menyusui secara eksklusif karena suplai ASI yang menurun.

Ukuran payudara tidak menentukan jumlah ASI yang akan disintesis. Ukuran payudara pra-konsepsi tidak ada hubungannya dengan derajat peningkatan ukuran payudara selama kehamilan. Kapasitas penyimpanan payudara tidak ditentukan oleh ukuran payudara, tetapi jaringan adiposa menentukan ukuran payudara yang terlihat. Juga tidak ada hubungan antara pertumbuhan payudara selama kehamilan dan jumlah ASI yang dihasilkan payudara selama 1 bulan laktasi.

 

Sementara sel-sel alveolar menyimpan ASI yang diproduksi, volume maksimum ASI yang disimpan di payudara mencakup kisaran yang luas (80–600 ml). Kapasitas payudara bukanlah faktor pembatas untuk total produksi ASI harian. Namun, payudara dengan kapasitas yang lebih kecil akan lebih cepat dikosongkan dengan sintesis ASI yang lebih cepat dibandingkan dengan payudara dengan kapasitas yang lebih besar.

Ukuran payudara tidak menentukan jumlah ASI yang akan disintesis. Ukuran payudara pra-konsepsi tidak ada hubungannya dengan derajat peningkatan ukuran payudara selama kehamilan.

Fisiologi Laktasi

Ada berbagai tahapan laktogenesis (produksi susu).

Laktogenesis I terjadi pada usia kehamilan 15-20 minggu. Tahap ini didorong oleh hormon. Semua wanita, pada tahap kehamilan ini, akan mampu mensintesis komponen susu. Produksi kolostrum dimulai di pertengahan kehamilan.

Laktogenesis II terjadi 30-40 jam setelah lahir. Ini dimulai dengan kelahiran bayi ditambah pengangkatan plasenta. Setiap jaringan fungsional plasenta (progester-satu) akan menghambat atau mengganggu inisiasi laktogenesis II yang efektif. Hormon kunci selama tahap ini adalah prolaktin, hormon lain (insulin, kortisol, tiroksin, dan oksitosin) juga terlibat. Tahap ini juga di bawah kendali endokrin dan akan terjadi pada semua wanita segera setelah lahir. Kebanyakan wanita akan merasakan peningkatan payudara penuh setelah Lactogenesis II, umumnya antara 50 dan 73 jam.

TABEL 1. Hormon yang Terlibat dalam Laktasi

Hormon	Respon
Prolactin Human placental lactogen	Pertumbuhan: puting dan areola
Estrogen	Proliferasi dan diferensiasi: duktus dan sistem kelenjar
Progesteron	Pertumbuhan: lobus, lobulus, alveoli Penghambatan laktasi dan susu sekresi
Penurunan estrogen dan progesteron (pengangkatan plasenta)	Prolaktin tanpa hambatan (Prolactin uninhibited)
Peningkatan prolaktin	Sintesis susu
Oksitosin (menyusu susu)	Rejeksi pengeluaran susu (MER) Kontraksi sel mioepitel

 

Karena laktogenesis I dan laktogensis II didorong oleh hormon, selama hormonnya normal, 2 tahap ini akan terjadi terlepas dari apakah menyusui dimulai.

Laktogenesis III terjadi dan berlanjut hanya dengan produksi susu yang sedang berlangsung (galactopoesis). Berbeda dengan dua tahap pertama, laktogenesis III berada di bawah kendali autokrin, dan didorong oleh pengeluaran ASI (Tabel 1).

Namun, bagi banyak wanita, laktogenesis II dapat tertunda atau dipengaruhi oleh berbagai kondisi medis, termasuk obesitas, diabetes, setelah menjalani operasi caesar atau melahirkan bayi prematur.

Sayangnya, keterlambatan laktogenesis II menjadi semakin umum karena tingkat obesitas terus meningkat. Di Amerika Serikat, lebih dari 1/3 (37,5%) orang dewasa mengalami obesitas (BMI ≥ 30). Pada tahun 2010, di 36 negara bagian, lebih dari 25% populasi negara bagian digolongkan obesitas. Pada tahun 2000, tidak ada negara bagian yang memiliki prevalensi obesitas yang tinggi. Data NHANES menunjukkan bahwa angka BMI meroket dari 17-18 menjadi 26-27 selama periode waktu yang sama. Data menunjukkan bahwa 32% wanita usia subur (20-44%) memiliki BMI ≥ 30,15.

Jadi bagaimana BMI seorang wanita mempengaruhi kemampuannya untuk menyusui anaknya?

Wanita dengan BMI ≥ 30 lebih kecil kemungkinannya untuk memulai menyusui dan menyusui untuk durasi yang lebih pendek. Penelitian menunjukkan bahwa obesitas sebelum kehamilan ditambah dengan kenaikan berat badan kehamilan yang berlebihan menunjukkan efek negatif pada durasi menyusui.

Saat memberikan konseling kepada wanita obesitas tentang menyusui, penting untuk memulai diskusi sejak dini, sebaiknya selama kehamilan. Wanita-wanita ini khususnya berisiko mengalami keterlambatan laktogenesis II, yang dapat berdampak buruk pada inisiasi menyusui serta durasi. Selain itu, wanita obesitas mungkin memerlukan konseling tentang mekanisme menyusui yang mungkin sulit untuk ukuran payudara / areola yang besar. Onset Laktogenesis II yang dikompromikan perlu dikelola dengan tepat dan di awal rumah sakit karena wanita yang mengalami keterlambatan laktogenesis II mungkin kurang mampu untuk mempertahankan menyusui secara eksklusif dan / atau eksklusif pada periode awal postpartum.

Jam pertama setelah kelahiran bayi tersebut sering disebut sebagai Jam Ajaib. Karena banyak alasan, jam pertama adalah penentu kuat keberhasilan menyusui. Kolostrum, yang kaya akan antibodi, merupakan susu pertama. Meskipun volume rendah diproduksi dalam beberapa hari pertama, kolostrum memiliki nilai gizi yang tinggi. Para ibu harus diberi tahu bahwa kolostrum cukup untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi baru lahir, dan untuk melawan persepsi ibu bahwa dia 'tidak memiliki cukup ASI.' Kulit-ke-kulit dalam satu jam pertama setelah kelahiran, jika ibu dan bayi Sehat setelah persalinan sangat penting, tidak hanya untuk ikatan ibu-bayi, tetapi agar bayi menggunakan indra penciumannya untuk menempel dengan benar ke payudara ibu. Seperti disebutkan di bagian fisiologi laktasi, pengeluaran ASI melanjutkan produksi ASI, karena laktogenesis III berada di bawah kendali autokrin, yaitu kendali lokal pada payudara. Ini benar-benar masalah penawaran-permintaan. Saat ASI dikeluarkan dari payudara, ini memberi sinyal ke hipotalamus bahwa lebih banyak ASI perlu diproduksi.

Selama ASI terus dikeluarkan dari payudara, laktasi akan terus berlanjut. Laktogenesis III akan terpengaruh secara negatif oleh pengeluaran ASI yang tidak efektif dan / atau jarang. Ini adalah mekanisme bagaimana suplai ASI ibu menurun ketika suplementasi formula ditambahkan ke rejimen makan bayi.

Selama hari-hari pertama di rumah sakit, penting untuk mengajari ibu memberi makan bayi mereka sesuai permintaan, mengikuti isyarat lapar bayi (mengisap tangan, rooting) dan memberi makan setidaknya 10-12 kali / hari. Para ibu harus diinstruksikan bahwa tidak ada jadwal pemberian makan berdasarkan waktu dan mereka harus mengharapkan bayi mereka menyusu secara berkelompok. Bayi baru lahir diharapkan akan kehilangan 5–10% dari berat lahir mereka dalam 10–14 hari pertama. Namun, bayi yang disusui pada awalnya dapat memiliki kecepatan pertumbuhan yang lebih lambat dan dapat memperoleh kembali berat lahirnya dengan kecepatan yang lebih lambat daripada bayi yang diberi susu formula.

Seperti dijelaskan di atas, masalah 'mengapa tidak hanya satu botol?' Dapat mempengaruhi produksi ASI secara negatif. Penelitian menunjukkan bahwa begitu seorang ibu mulai memberikan suplementasi dengan formula bayi di rumah sakit, bahkan di antara wanita yang berniat untuk menyusui secara eksklusif, hal ini dikaitkan dengan risiko 2 kali lipat lebih besar untuk tidak menyusui sepenuhnya 30-60 hari kemudian dan hampir 3 kali lipat. risiko berlipat ganda dari penghentian menyusui pada hari ke 60. Prediktor tunggal dari menyusui atau menyusui eksklusif pada 8 minggu pascapartum adalah hanya diberi ASI sebelum keluar dari rumah sakit. Dokter anak dapat menilai kebutuhan suplementasi, dan jika secara medis diperlukan, tujuan utama memberi makan bayi sekaligus mengoptimalkan dan menjaga suplai ASI ibu.

Wanita dengan BMI ≥ 30 lebih kecil kemungkinannya untuk mulai menyusui dan menyusui untuk durasi yang lebih singkat. Obesitas sebelum kehamilan ditambah dengan berat badan kehamilan yang berlebihan menunjukkan efek negatif pada durasi menyusui.

Laktogenesis III terjadi dan berlanjut hanya dengan produksi susu yang sedang berlangsung (galactopoesis). Berbeda dengan dua tahap pertama, laktogenesis III berada di bawah kendali autokrin, dan didorong oleh pengeluaran ASI.

Hormon

Prolaktin, yang disekresikan oleh hipofisis anterior, merespons rangsangan puting dan menyusu bayi. Ekspresi ASI (pompa manual / listrik) juga merangsang prolaktin. Reseptor untuk prolaktin ditemukan di membran basal alveolus dan sekresinya tergantung pada intensitas, durasi dan frekuensi stimulasi puting. Teori menunjukkan bahwa laktasi dini merangsang perkembangan lebih banyak reseptor protein yang dapat meningkatkan potensi produksi ASI di masa depan. Kadar prolaktin serum TIDAK mengontrol sintesis ASI, bayi menyusu dan stimulasi puting. Ini adalah teori di balik skin-to-skin (S2S).

Jam pertama adalah penentu kuat keberhasilan menyusui. Kolostrum, yang kaya akan anti-tubuh, merupakan susu pertama. Meskipun volume rendah diproduksi dalam beberapa hari pertama, kolostrum memiliki nilai gizi yang tinggi.

Feedback Inhibitor of Lactation (FIL)

Ini diyakini sebagai protein whey dalam ASI yang dikendalikan oleh mekanisme umpan balik negatif lokal. Dengan banyaknya ASI di payudara, terjadi peningkatan kadar FIL, sehingga memperlambat sintesis ASI. Hal sebaliknya berlaku dengan penurunan kadar FIL.

Mengapa tidak hanya satu botol? Begitu seorang ibu mulai memberikan suplementasi dengan formula bayi di rumah sakit, bahkan di antara wanita yang berniat untuk menyusui secara eksklusif, hal ini dikaitkan dengan risiko 2 kali lipat lebih besar untuk tidak menyusui sepenuhnya 30-60 hari kemudian dan hampir 3- lipat risiko penghentian menyusui pada hari ke 60.

Refleks Pengeluaran Susu (MER)

MER penting untuk membangun dan mempertahankan produksi susu. Juga dikenal sebagai 'refleks let down', MER adalah refleks neuro-endokrin, yang ditimbulkan oleh rangsangan pada puting dan areola. Karena tekanan mekanis negatif yang disebabkan oleh isapan bayi, saraf interkostal ke-4 memberi sinyal ke hipotalamus untuk melepaskan oksitosin. Beberapa wanita mengalami kekecewaan yang terlalu aktif atau kuat. Akibatnya, bayi dapat menunjukkan gas, tersedak, menekan puting susu atau mengalami 'serangan' menyusui, dan mungkin memiliki tinja yang encer.

TABEL 2. Hormon yang terlibat dengan perkembangan payudara

Tahap	Stimulus (Rangsangan)	Peristiwa (Event)
Pertengahan kehamilan	·         HPL: pertumbuhan alveolar dan duktal ·         Prolaktin meningkat ·         Estrogen dan progesteron hadir	Laktogenesis I (kontrol endokrin sintesis susu)
Kelahiran	·         Penarikan hormon kehamilan
30–40 jam setelah lahir	·         Prolaktin tinggi ·         Progesteron jatuh ·         Laktosa pindah ke sekresi payudara	Laktogenesis II (kontrol endokrin sintesis susu)
Menyusui berkelanjutan	·         Penghapusan susu yang efektif ·         Penghapusan FIL ·         Adanya situs reseptor PRL pada laktosit	Laktogenesis III (kontrol otokrin sintesis susu)
Menyapih	·         Penghapusan susu berkurang	Involusi pada payudara dan laktasi

 

Oksitosin dilepaskan dari hipofisis posterior melalui mekanisme neurosensori. Ini dilepaskan dengan cara berdenyut yang menyebabkan sel-sel mioepitel yang mengelilingi setiap alveolus berkontraksi memaksa susu ke dalam sistem duktus menuju puting. Pelepasan oksitosin dapat ditingkatkan dengan hal-hal seperti mendengar bayi menangis, memikirkan bayi atau bersiap untuk menyusui, sementara itu dapat dihambat oleh rasa takut, sakit, malu, atau kecemasan oleh ibu.

Komposisi payudara sangat dinamis. Kolostrum mengandung IgA, laktoferin, dan oligosakarida sekretori dalam jumlah tinggi. Susu matang biasanya datang di antara hari ke-3 dan ke-5 dengan meningkatnya kadar laktosa. Setelah produksi ASI terbentuk, penting untuk menasihati para ibu bahwa meskipun jumlah ASI yang disintesis diatur oleh frekuensi pengeluaran, komposisi ASI berubah selama menyusui. Foremilk pada awal pakan mengandung lebih banyak pati sedangkan hindmilk pada akhir feed mengandung lebih banyak lemak. Dengan mengosongkan penuh setiap payudara selama menyusui, bayi akan merasa lebih kenyang dengan mengonsumsi hindmilk yang diperkaya lemak.

Kegagalan Laktasi Primer

Satu hingga lima persen wanita dapat mengalami kegagalan laktasi primer. Wanita-wanita ini memiliki jaringan kelenjar yang tidak mencukupi dan mereka mungkin tidak mengalami pertumbuhan payudara selama kehamilan. Hipoplasia payudara juga dapat dikaitkan dengan ruang intramammary yang luas. Sebuah ruang intramammary 1,5 in atau lebih jelas terkait dengan laktasi yang tidak mencukupi ketika payudara tampak hipoplastik.