ANALISIS JURNAL
DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF POSTPARTUM
HAEMORRHAGE
Oleh:
BMJ : British Medical Journal (Online); London Vol. 358, (Sep 27, 2017).
Perdarahan postpartum
merupakan penyebab utama kematian selama kehamilan dan awal ibu, akuntansi
untuk 25% dari kematian ibu di seluruh dunia, dan merupakan penyebab langsung
kedua utama kematian ibu di Inggris. 2 Ini didefinisikan sebagai
kehilangan darah lebih dari 500mL dari saluran kelamin wanita setelah
melahirkan janin (atau> 1000mL setelah operasi
caesar). Perdarahan postpartum primer terjadi dalam 24 jam
pertama persalinan, sedangkan perdarahan postpartum sekunder terjadi
antara 24 jam dan 12 minggu setelah persalinan dan kurang umum. Untuk
setiap kematian maternal karena perdarahan pascapersalinan, setidaknya ada
10 "hampir." Morbiditas ibu yang serius meliputi kegagalan
multiorgan, transfusi darah multipel, dan histerektomi peripartum. Ada
kemajuan terbaru dalam pengelolaan perdarahan postpartum sekunder
akibat koagulopati dan invasi plasenta yang tidak normal.
Kontraksi uterus yang buruk menyumbang sekitar 80% dari
semua kasus perdarahan postpartum primer , sedangkan
endometritis adalah penyebab tersering perdarahan postpartum sekunder
yang sampai 12 minggu setelah persalinan. Asam traneksamat direkomendasikan
untuk semua wanita dengan perdarahan postpartum atonik dan
traumatis serta perdarahan yang sedang berlangsung selama operasi caesar.
Rujuk wanita
dengan perdarahan pascapersalinan sekunder setelah
melahirkan untuk ultrasonografi untuk menyingkirkan produk tetap konsepsi atau
endometritis. Mulai
antibiotik spektrum luas pada wanita dengan perdarahan pascapersalinan sekunder akibat
endometritis.
Apa
mekanisme dan faktor risiko perdarahan postpartum ?
Perdarahan postpartum atona
yang sekunder akibat kontraksi uterus lemah menyumbang sekitar 80% dari
semua wanita dengan perdarahan yang berlebihan dari saluran kelamin dalam waktu
24 jam setelah melahirkan. Wanita yang memiliki persalinan yang
berkepanjangan, kehamilan multipel, polihidramnion, janin besar, obesitas, atau
pireksia selama persalinan semuanya berisiko tinggi. Penyebab perdarahan
perdarahan postpartum yang jarang terjadi meliputi inversi uterus,
plasenta percreta, dan perdarahan ekstra genital. Penyebab
tersering perdarahan postpartum sekunder adalah
endometritis.
Diperkirakan bahwa lebih dari 85% wanita
yang memiliki kelahiran vagina akan mengalami trauma perineum, dan, di
antaranya, 60-70% perlu dijahit. Episiotomi itu sendiri dapat meningkatkan
risiko perdarahan pascapersalinan hingga lima kali lipat. Bagian
caesar darurat dikaitkan dengan peningkatan sekitar tiga kali lipatpada perdarahan postpartum dibandingkan
dengan operasi caesar elektif atau kelahiran spontan.
Bagaimana perdarahan postpartum primer dinilai
dan didiagnosis?
1. Pemeriksaan
dan resusitasi
Berusaha untuk mengidentifikasi
penyebab pada wanita yang berdarah segera setelah lahir bersamaan dengan
resusitasi. Infografik tersebut menyarankan sebuah pendekatan kepada
manajemen yang diadaptasi dari Pedoman Akuntabilitas Ahli Obstetri
dan Ginekologi Royal College of Obstetricians and the Gynecologists on postpartum haemorrhage.
2. Penilaian
lebih lanjut
Setiap keterlambatan dalam
mencapai hemostasis setelah kelahiran dapat menyebabkan hilangnya volume darah
ibu, yang menyebabkan hipotensi, hipoksia, dan asidosis. Aliran darah ke
rahim pada masa kehamilan (sekitar 37 minggu kehamilan) kira-kira 1000mL darah
setiap menit, dan janin pada masa menerima sekitar 200mL / kg / menit dari
plasenta. Memperkirakan jumlah darah yang benar-benar hilang
dalam perdarahan postpartum secara visual rentan terhadap
kesalahan.
Indeks kejang kebidanan (yaitu,
denyut nadi dibagi dengan tekanan darah sistolik)> 1 telah terbukti terkait
dengan perdarahan postpartum yang substansial dan kebutuhan
akan resusitasi intensif dan transfusi darah. Dalam pendapat klinis kami,
indeks kejut obstetrik> 1 akan mengindikasikan perlunya tindakan segera
untuk memastikan stabilitas hemodinamik.
HAEMOSTASIS
algoritma untuk pengelolaan perdarahan pascapersalinan
H -Ask untuk h elp
dan h ands pada rahim (pijat rahim)
A - Sebuah ssess (yaitu,
ABC) dan menyadarkan (yaitu, cairan intravena)
E - E stablish
etiologi, e ketersediaan nsure darah, dan e cbolics (obat
yang menginduksi kontraksi rahim, oksitosin atau ergometrine)
M - M melengkapi rahim
O - O xytocin infusion
(10U / jam) atau prostaglandin intramuskular (250 [mu] g)
S - S hift to the
theater, dengan kompresi aorta, kompresi bimanual, atau guncangan anti-shock
(untuk pengaturan sumber daya yang rendah sebelum dipindahkan ke pusat tersier)
yang sesuai
T - T amponade dengan pengepakan
balon atau uterus setelah dikeluarkannya jaringan dan trauma yang
ditahan. Mengelola intravena t asam ranexamic (1g)
A - Sebuah jahitan
kompresi pply pada uterus (B-Lynch atau teknik dimodifikasi)
S - S ystematic
devascularisation panggul (rahim, ovarium, quadruple atau iliaka internal.)
Saya - saya melakukan
radiologi ntervensional dan, jika sesuai, emboliasi arteri uterus
S - S ubtotal atau total
histerektomi perut
Bagaimana perdarahan postpartum berhasil?
Manajemen
aktif pada tahap ketiga persalinan adalah proses pengeluaran plasenta dan
membran dicapai setelah melahirkan melalui pemijatan uterus, traksi tali pusat
yang dikendalikan, dan penggunaan oksitosin serta obat-obatan lainnya.
pengelolaan aktif tahap ketiga saja
mengurangi kejadian perdarahan postpartumprimer hingga 70%
dibandingkan dengan manajemen fisiologis saja.
Pedoman klinis perdarahan pascapartum terus
merekomendasikan metode mekanis seperti kompresi bimanual atau pengosongan
kandung kemih berdasarkan konsensus pendapat profesional.
Obat
apa yang digunakan dalam pengelolaan medis perdarahan pascapartum primer ?
Obat lini pertama
1. Oksitosin
(octapeptide yang disekresikan oleh nukleus supraoptik dan paraventrikular
hipotalamus dan disimpan di kelenjar pituitari posterior). Cara kerja-kontraksi
dan retraksi miometrium; meningkatkan nada uterus basal. Efek samping-Mual,
muntah, sakit kepala.
2. Ergometrine
(ergot alkaloid). Obat lini pertama di negara berkembang. Cara
kerja-Vasokonstriksi arteri dan kontraksi miometrium. Efek samping-Muntah,
sakit kepala, hipertensi, nyeri dada, palpitasi, bradikardia, sindrom Raynaud,
edema paru 18
Obat lini kedua
1. Asam
traneksamat
Cara bertindak-Antifibrinolitik
yang mencegah pemecahan bekuan darah preformed dan karena itu menstabilkan
bekuan. Efek samping-Hipotensi, diare, kejadian tromboemboli. Tinjauan Cochrane
terbaru dari 10 uji coba terkontrol acak (RCT) melaporkan bahwa kehilangan
darah> 400mL atau> 500mL dan> 1000mL kurang umum pada wanita yang
menerima asam traneksamat dibandingkan dengan plasebo atau tidak ada intervensi
(rasio risiko 0,52 (interval kepercayaan 95% 0,42 sampai 0,63 ) dan 0,40 (0,23
sampai 0,71), masing-masing)
2. Misoprostol
(analog prostaglandin)
Cara kerja-kontraksi miometrium. Efek
samping-Diare, ruam, pusing, muntah.. Tidak ditemukan efektif setelah pemberian
oksitosin 21 dan dapat meningkatkan efek samping.
3. Prostaglandin
F 2 [alfa]
Cara kerja-kontraksi miometrium. Efek
samping-Bronkospasme, sistem kardiovaskular runtuh, dyspnoea, hipertensi,
muntah, edema paru. Tidak ada bukti efektivitas yang kuat
4. Carbetocin
(analog oksitosin sintetis)
Cara kerja-kontraksi miometrium. Efek
sampingnya - Diare, hipotensi. Tinjauan Cochrane terhadap 11 RCT menyimpulkan
bahwa penggunaan carbetocin secara statistik mengurangi secara signifikan
kebutuhan akan uterotonik terapeutik (rasio risiko 0,62 (0,44 sampai 0,88)
dibandingkan dengan oksitosin untuk wanita yang menjalani operasi caesar tetapi
tidak untuk persalinan per vaginam.223 Tidak ada bukti kuat untuk menyarankan
bahwa karbetocin lebih baik daripada oksitosin dalam
mengurangi perdarahan postpartum , dan efektivitas biaya tetap
tidak jelas.
5. Syntometrine
(kombinasi dari 5 unit oksitosin dan 0,5 mg ergometrin)
Cara kerja-kontraksi miometrium. Efek
samping-Mual, muntah, diare. Cochrane review dari 4 RCT yang membandingkan
carbetocin dan syntometrine menunjukkan penurunan darah rata-rata yang lebih
rendah pada wanita yang menerima karbetosin (perbedaan rata-rata -48,84 mL (95%
CI -94,82 sampai -2,85mL) 23. Kejadian hipertensi pascamelahirkan telah
ditemukan secara signifikan lebih rendah pada wanita yang menerima carbetocin
dibandingkan dengan mereka yang menerima sintometrin. Oleh karena itu,
ergometrine dan syntometrine harus dihindari pada wanita dengan hipertensi dan
pre-eklampsia untuk menghindari risiko stroke.
Meskipun,
prostaglandin injeksi (prostaglandin F 2 [alpha] dan analog tiruannya
carboprost tromethamine) telah digunakan sebagai tambahan oksitosin dalam
pengelolaan perdarahan postpartum atonik, namun mereka belum
menjalani uji coba terkontrol secara acak. Meskipun kurangnya bukti ilmiah
yang kuat, kebanyakan pedoman klinis merekomendasikan penggunaan prostaglandin
injeksi dalam algoritma pengelolaan, sampai delapan dosis 15 menit terpisah
dari 250 [mu] g diberikan secara intramuskular. 5 Gunakan prostaglandin
dengan hati-hati pada pasien asma bronkial karena tidak disarankan sebagai
injeksi intra-miometrium.
Apa
peran balon tamponade uterus?
Penyisipan
balon tamponade uterus untuk mengendalikan perdarahan efektif pada 97%
kasus perdarahan postpartum . 24 Penulis menyarankan bahwa
masuk akal untuk menggunakan pendekatan yang paling tidak invasif, paling
mudah, dan paling cepat ini sebagai langkah pertama dalam
pengelolaan perdarahan postpartum yang sulit ditangani
setelah kegagalan pengobatan farmakologis.
Apa
pilihan pengobatan bedah untuk mengelola perdarahan postpartum primer ?
Beberapa
wanita mungkin memerlukan pemeriksaan di bawah anestesi untuk memperbaiki air
mata atau trauma pada saluran kelamin dan rahim, evakuasi produk yang ditahan,
penyisipan balon untuk tamponade, atau pengeringan hematoma. 25 Pembedahan
mungkin juga diperlukan jika terjadi perdarahan yang tidak responsif terhadap
resusitasi volume dan perawatan farmakologis. Beberapa wanita mungkin
memerlukan laparotomi eksplorasi untuk menyisipkan jahitan kompresi dan untuk
mengelola sumber perdarahan genital luar biasa seperti ruptur aneurisma arteri
splenic.
Bagaimana perdarahan postpartum sekunder berhasil?
Karena perdarahan pascapersalinan sekunder terjadi
kapan saja antara 24 jam dan 12 minggu setelah persalinan (paling sering antara
hari ke 7 dan hari ke 14), penting agar dokter yang bekerja di lingkungan
kesehatan masyarakat dapat mendiagnosis dan mengelolanya. Perdarahan postpartum sekunder terjadi
setelah 24 jam pertama setelah persalinan dan paling sering terjadi karena
endometritis atau produk konsepsi yang dipertahankan. Pertimbangkan perdarahan postpartum sekunder pada
wanita yang mengalami pendarahan yang berlebihan (yaitu pembelahan gumpalan
atau pendarahan terus menerus) yang lebih banyak daripada pembengkakan normal
setelah persalinan. Periksa suhu wanita dan hilangkan kelembutan uterus,
keputihan vagina yang menyinggung, atau kegagalan involusi uterus
No comments:
Post a Comment