DISTOSIA BAHU DAN PERDARAHAN PASCAPERSALINAN

ANALISIS JURNAL

DISTOSIA BAHU

According to the American College of Obstetricians and      Gynecologists (ACOG) menyatakan distosia bahu adalah ketidakmampuan            melahirkan bahu setelah kepala dilahirkan pada persalinan normal. Kondisi             ini merupakan kegawatdaruratan obstetri karena bayi dapat meninggal jika             tidak segera dilahirkan. Definisinya subyektif, suatu keadaan diperlukannya tambahan manuver obstetrik oleh karena dengan tarikan             biasa kearah belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk melahirkan bayi. Definisi obyektif distosia bahu adalah jarak waktu antara lahirnya     kepala dengan lahirnya badan bayi lebih dari 60 detik.

Diagnosis

Distosia bahu dapat dikenali apabila didapatkan adanya:

a.       Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan

b.      Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang atau bahkan tertarik kembali ( turtle sign)

c.       Dagu tertarik dan menekan perineum

d.      Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di kranial simfisis pubis

Faktor Risiko

Bayi cukup bulan pada umumnya memiliki ukuran bahu yang           lebih lebar dari kepalanya, sehingga mempunyai risiko terjadi distosia bahu.          Risiko akan meningkat dengan bertambahnya perbedaan anatara ukuran             badan dan bahu dengan ukuran kepalanya. Pada bayi makrosomia, perbedaan ukuran tersebut lebih besar dibanding bayi tanpa makrosomia,     sehingga bayi makrosomia lebih berisiko. Dengan demikian, kewaspadaan             terhadap terjadinya distosia bahu diperlukan pada setiap pertolongan persalinan dan semakin penting bila terdapat faktor- faktor yang   meningkatkan risiko makrosomia seperti diabetes, obesity, prolonged          pregnancy, excessive fetal size or maternal weight gain. Selain itu faktor           risiko terjadinya distosia adalah riwayat distosia sebelumnya, diabetes pregestational atau gestasional, multiparitas, induksi persalinan, kala I dan kala II persalinan memanjang, dan persalinan pervaginam yang di tolong.

Terlepas dari beberapa faktor risiko yang diketahui ini, perlu dicatat            bahwa sebagian besar distosia bahu secara umum, tidak dapat diprediksi,    dan tidak dapat dipungkiri. Gross dan rekannya melaporkan sebuah model matematis yang menunjukkan bahwa hanya 16% dari semua distosia bahu dengan trauma neonatal bersamaan bisa diprediksi. Meskipun ini beberapa     faktor risiko yang di ketahui perlu dicatat bahwa sebagian distosia bahu   jarang tak terduga.

Pencegahan

Belum ada cara untuk memastikan akan terjadinya distosia bahu      pada suatu persalinan. Meskipun sebagian besar distosia bahu dapat di             tolong tanpa morbiditas, tetapi apabila menjadi komplikasi dapat     menimbulkan kekecewaan dan berpotensi terjadi tuntutan terhadap           penolong persalinannya. Untuk itu perlu mengetahui faktor- faktor terjadinya distosia bahu dan mengkomunikasikan akibat yang akan terjadi pada ibu serta keluarganya. Upaya pencegahan distosia bahu dan cidera     yang dapat ditimbulkannya dapat dilakukan dengan cara:

1.      Menawarkan pada ibu dan keluarga untuk dilakukan bedah sesar pada persalinan vaginal berisiko tinggi seperti janin besar > 5 kg, janin besar > 4.5 kg dengan ibu diabetes, janin besar > 4 kg dengan riwayat distosia bahu sebelumnya, kala II yang memanjang dengan janin besar.

2.      Identifikasi dan mengobati diabetes pada ibu

3.      Selalu siap bila sewaktu- waktu terjadi

4.      Kenali adanya distosia seawal mungkin. Upaya mengejan, menekan suprapubis atau fundus, dan traksi berpotensi meningkatkan risiko cidera pada janin.

5.      Perhatikan waktu dan segera meminta tolong begitu distosia diketahui. Bantuan diperlukan untuk membantu posisi McRobert, pertolongan persalinan, resusitasi bayi, dan tindakan anestesi (bila perlu).

Penatalaksanaan

Langkah pertama menurut RCOG, adalah untuk minta bantuan       tambahan Tim pendukung mungkin termasuk perawat tambahan, bidan,       dokter kandungan, subspesial obat maternal-janin, tim resusitasi neonatal,   dan ahli anestesi. Ketika asisten tambahan tiba, mereka harus diberi tahu      dengan jelas bahwa ini adalah situasi distosia bahu.

1.      Lakukan manuver McRobert. Dalam posisi ibu berbaring terlentang,            mintalah ia untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan             lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya.

2.      Mintalah bantuan asisten untuk melakukan tekanan secara simultan             kearah lateral bawah pada daerah suprasimpisis untuk membantu           persalinan bahu.

3.      Jika bahu masih belum dapat dilahirkan. Lakukan episiotomi untuk             memberi ruang yang cukup untuk memudahkan manuver internal.

4.      Melakukan penekanan disisi posterior pada bahu posterior untuk     mengadduksikan bahu dan mengecilkan diameter bahu. Rotasikan       bahu kediameter roblik untuk membebaskan distosia bahu. Jika       diperlukan lakukan pula penekanan pada sisi posterior bahu anterior      dan rotasikan bahu ke diameter oblik

5.      Jika bahu masih belum dapat dilahirkan masukkan tangan kedalam vagina, kemudian temukan humerus dari lengan posterior lalu sembari   menjaga lengan tetap fleksi pada siku, pindahkan lengan kearah dada.             Raih pergelangan tangan bayi dan tarik lurus kearah vagina. Manuver          ini memberi ruang pada bahu anterior agar dapat melewati bawah      simfisis pubis.

6.      Jika semua tindakan diatas tidak dapat melahirkan bahu, terdapat    manuver- manuver laing yang dapat dilakukan, misalnya klediotomi,         simfisiotomi, metode sling atau manuver zavanelli. Namun manuver-             manuver ini hanya boleh dilakukan oleh tenaga yang terlatih dan ahli.

Beberapa cara dalam mengatasi distosia bahu yaitu dengan manajeman ALARMER dan 4P antara lain:

1.      Ask for help / Meminta bantuan

Diperlukan penolong tambahan untuk melakukan manuver McRoberts        dan penekanan suprapubik. Menyiapkan penolong untuk resusitasi           neonatus.

2.      Lift hyperflexed (McRoberts maneuvre)

Disiapkan masing-masing satu penolong di setiap sisi kaki ibu untuk membantu hyperfleksi kaki dan sekaligus mengabduksi panggul Memposisikan sakrum ibu lurus terhadap lumbal.

3.      Anterior shoulder disimpaction (suprapubic pressure)

Bahu bayi yang terjepit didorong menjauh dari midline ibu, ditekan            pada atas simfisis pubis ibu (Massanti maneuver). Tekanan suprapubik     ini dilakukan untuk mendorong bahu posterior bayi agar dapat             dikeluarkan dari jalan lahir dengan mendorong bahu depan kearah   dada dan menghasilkan diameter terkecil (Rubin maneuver)

4.      Rotation of the posterior shoulder (Wood’s screw maneuver)

Digunakan 2 jari untuk menekan sisi anterior bahu dan memutarnya            hingga 1800 atau oblique, dapat diulang jika diperlukan.

5.      Manual removal of the posterior arm (Schwartz maneuver)

Ditentukan siku lengan posterior bayi, difleksikan dengan tekanan pada fossa antecubital sehingga tangan bayi dapat dipegang. Tangan tersebut kemudian ditarik hingga melewati dada bayi sehingga        keseluruhan lengan dapat dilahirkan.

6.      Episiotomy

Prosedur ini secara tidak langsung membantu penanganan distosia   bahu,dengan memungkinkan penolong untuk meletakkan tangan        penolong ke dalam vagina untuk melakukan manuver lainnya.

7.      Roll over onto all fours

Langkah ini memungkinkan posisi bayi bisa bergeser dan terjadi      disimpaksi bahu anterior. Hal ini juga memungkinkan akses yang lebih         mudah untuk memutar bahu posterior atau bahkan melahirkannya             langsung.

            Jika manuver tersebut tidak ada yang berhasil, bisa disarankan untuk mematahkan klavikula bayi, simpisiotomi, manuver Zavanelli. Bila distosia bahu telah berhasil ditangani, maka dilakukan: penilaian bayi untuk mengetahui adanya trauma, analisa gas darah tali pusat, penilaian ibu untuk tears pada saluran genital, manajemen aktif kala III untuk mencegah perdarahan postpartum, mencatat manuver yang telah dilakukan, dan menjelaskan semua langkah yang telah dilakukan kepada ibu dan keluarg yang mungkin ada pada saat dilakukan penanganan.

Dalam pertolongan persalinan dengan distosia bahu ada 4 P yang perlu di hindari:

1.      Panic

2.      Pulling (menarik kepala)

3.      Pushing (mendorong pada fundus)

4.      Pivoting (memutar kepala secara tajam dengan koksigis sebagai       tumpuan)

Komplikasi

Komplikasi distosia bahu pada janin adalah fraktur tulang (klavikula dan humerus), cidera pleksus brakhialis, dan hipoksia yang menyebabkan        kerusakan permanen di otak. Dislokasi tulang servikalis yang fatal juga             dapat terjadi akibat melakukan tarikan dan putaran pada kepala dan leher. Fraktur tulang pada umumnya dapat sembuh sempurna tanpa sekuele, apabila didiagnosis dan dan diterapi dengan memadai. Cedera pleksus brakhialis dapat membaik dengan berjalannya waktu. Pada ibu komplikasi yang dapat terjadi adalah perdarahan akibat laserasi jalan lahir, episiotomi, ataupun atonia uteri.

PERDARAHAN PASCAPERSALINAN

Perdarahan pascapersalinan adalah perdarahan yang masif yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir, dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu. Perdarahan pascapersalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama setelah persalinan, sementara perdarahan pascapersalinan sekunder adalah perdarahan pervaginam yang lebih banyak dari normal antara 24 jam hingga 12 minggu setelah persalinan. Diagnosis dari perdarahan pascapersalinan apabila perdarahan ≥ 500 ml setelah bayi lahir atau berpotensi mempengaruhi hemodinamik ibu.

Faktor Predisposisi

1.      Kelainan implantasi dan pembekuan plasenta: plasenta previa, solutio          plasenta, plasenta akreta/inkreta/perkreta, kehamilan ektopik, mola       hidatidosa.

2.      Trauma pada saat kehamilan dan persalinan: episiotomi, persalinan pervaginam dengan isntrumen forsep, bekas seksio sesar atau            histerektomi.

3.      Volume darah ibu yang kurang terutama pada ibu dengan berat badan        kurang, preeklamsia/eklamsia, sepsis atau gagal ginjal,

4.      Gangguan koagulasi

5.      Pada atonia uteri, penyebabnya antara lain uterus overdistensi          (makrosomia, kehamilan kembar, hidramnion, atau bekuan darah), induksi persalinan, persalinan lama, persalinan terlalu cepat, dan riwayat atonia uteri sebelumnya.

Penatalaksanaan

Pada penatalaksanaan perdarahan dilakukan sesuai dengan penyebab perdarahan, namun untuk penatalaksanaan awal antara lain:

1.      Meminta tolong tim untuk melakukan tatalaksana secara simultan

2.      Nilai sirkulasi, jalan nafas, dan pernafasan pasien

3.      Bila terjadi syok lakukan penanganan syok

4.      Memberikan oksigen

5.      Memasang infus dengan carian kristaloid

6.      Jika fasilitas tersedia, lakukan pengambilan sampel darah

7.      Lakukan observasi (Tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan ibu,        kontraksi uterus, nyeri tekan, tinggi fundus uteri, cek jumlah         perdarahan, dan pengeluaran urin)

REKOMENDASI

Distosia bahu dan perdarahan pascapersalinan merupakan dua yang paling umum keadaan darurat yang dihadapi dalam praktik klinis kebidanan, keduanya membutuhkan penatalaksanaan segera dan manajemen untuk menghindari morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Meskipun pasti risiko distosia bahu dan perdarahan pascapersalinan ada, banyak kasus terjadi pada tidak adanya faktor-faktor ini identifikasi dini, komunikasi, dan ketepatan dengan pilihan pengelolaan untuk kedua kondisi tersebut dapat secara signifikan meminimalkan morbiditas terkait dengan komplikasi ini.

Dalam artikel review tentang definisi dan kejadian distosia bahu di antara 28 publikasi dengan lebih dari 16 juta kelahiran total, presentasi distosia bahu adalah 0,4%. Sejak tahun 2000, dari semua kelahiran, tingkat distosia bahu mendekati 1.4% jika publikasi bergantung pada International Classification of Diseases (ICD). Perdarahan pascapersalinan terjadi pada sekitar 4% sampai 6% dari semua kehamilan. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) memperkirakan 3 dari 1000 mengalami pendarahan parah, yang didefinisikan sebagai penerimaan transfusi darah, histerektomi atau perbaikan bedah rahim. Pendarahan pascapersalinan, sejauh ini penyebab paling umum adalah atonia uteri atau ketidakmampuan uterus berkontraksi secara efektif, yang menyumbang lebih dari 80% kasus. Penyebab umum lainnya termasuk jaringan plasenta yang tertahan, trauma vagina atau serviks, dan diketahui atau berkembangnya koagulopati.

Dalam kasus distosia bahu dan perdarahan pascapersalinan, bidan harus mampu meningkatkan kemampuan dalam skreening kehamilan untuk mengetahui lebih awal kemungkinan terjadinya distosia bahu yang nantinya akan menjadi faktor predisposisi terjadinya perdarahan pascapersalinan. Dengan pemeriksaan rutin di bidan dan melakukan pemeriksaan USG dengan dokter spesialis obstetri dan ginekologi, terutama pada wanita yang memilki kehamilan dengan riwayat distosia bahu sebelumnya atau penyulit lainnya, untuk mengurangi insidens perdarahan pascapersalinan pendekatan yang berbeda dapat diterapkan, bergantung pada lingkungan dan ketersediaan dari pendamping persalinan yang terlatih dan persediaan yang ada. Manajemen aktif dari kala tiga persalinan (AMTSL) dengan seluruh pendamping persalinan terlatih. Komponen yang biasa terdapat pada AMTSL termasuk pemasukan oxytosin atau obat uterotonik lainnya dalam 1 menit setelah persalinan, traksi tali pusat terkendali, pemijatan uterus setelah pengeluaran plasenta. AMTSL merupakan salah satu cara yang efektif dan sederhana serta masih diterapkan sampai sekarang untuk pencegahan perdarahan pascapersalinan. Semakin tingginya angka kematian ibu dengan salah satu penyebabnya adalah perdarahan, diharapkan tenaga kesehatan mampu mengembangankan lagi ilmu- ilmu kesehatan.

Sumber:

Dahlke, Joshua D. Bhalwal, Asha. Chauhan, Suneet P. 2017. Obstetric Emergencies          Shoulder Dystocia And Postpartum Hemorrhage.Obstetrics and Gynecology             Clinics             of North America, Volume 44, Issue 2, June 2017, Pages        231-243[diakses tanggal 15    Oktober 2017 pukul 20.45 WIB dalam Elsevier]

Medical Mini Notes Production. 2014. Obstetric Make It Easy with Medical Mini                         Notes. Jakarta: Medical Mini Notes Production

Prawirohadjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: yayasan Bina Pustaka      Sarwono Prawirohadjo