BAB
I
PENDAHULUAN
1. Latar
Belakang
Perdarahan postpartum adalah
perdarahan atau hilangnya darah sebanyak lebih dari 500cc yang terjadi setelah
anak lahir baik sebelum, selama, atau sesudah kelahiran plasenta. Menurut waktu
kejadiannya, perdarahan postpartum sendiri dapat dibagi atas perdarahan
postpartum primer yang terjadi dalam 24 jam setelah bayi lahir, dan perdarahan
postpartum sekunder yang terjadi lebih dari 24 jam sampai dengan 6 minggu
setelah kelahiran bayi. (I.B.G Manuaba, 2007)
Kematian ibu hamil dapat
diklasifikasikan menurut penyebab mediknya sebagai obstetric “langsung” dan
“tidak langsung”. Menurut laporan WHO (2008) bahwa kematian ibu di dunia
disebabkan oleh perdarahan sebesar 25%, penyebab tidak langsung 20%, infeksi
15%, aborsi yang tidak aman 13%, eklampsia 12%, penyulit persalinan 8% dan
penyebab lain 7%.(Depkes RI, 2008)
Atonia uteri menjadi penyebab
lebih dari 90% perdarahan pasca persalinan. Lebih dari separuh jumlah seluruh
kematian ibu terjadi dalam waktu 24 jam setelah melahirkan, sebagian besar
karena terlalu banyak mengeluarkan darah. Walaupun seorang perempuan dapat
bertahan hidup setelah mengalami perdarahan setelah persalinan, namun ia akan
menderita anemia berat.
Insidensi perdarahan
postpartum pada negara maju sekitar 5% dari persalinan, sedangkan pada Negara
berkembang bisa mencapai 28% dari persalinan dan menjadi masalah utama dalam
kematian ibu. Penyebabnya 90% dari atonia uteri, 7% robekan jalin lahir,
sisanya dikarenakan retensio plasenta dan gangguan pembekuan darah.(Ambar Dwi,
2010).
Di Indonesia diperkirakan ada
14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan. Setiap tahunnya paling sedikit
128.000 perempuan mengalami perdarahan sampai meninggal. Perdarahan pasca
persalinan terutama perdarahan postpartum primer merupakan perdarahan yang
paling banyak menyebabkan kematian ibu. Perdarahan postpartum primer yaitu
perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam pertama kelahiran.(Darmin
Dina, 2013)
Menurut Kementerian Kesehatan
RI tahun 2010, tiga faktor utama kematian ibu melahirkan adalah perdarahan
(28%), eklampsia (24%), dan infeksi (11%). Anemia dan kekurangan energi kronis
(KEK) pada ibu hamil menjadi penyebab utama terjadinya perdarahan dan infeksi
yang merupakan faktor utama kematian ibu. Menurut data WHO, di berbagai negara
paling sedikit seperempat dari seluruh kematian ibu disebabkan oleh perdarahan,
proporsinya berkisar antara kurang dari 10 persen sampai hampir 60
persen.(Depkes RI, 2010)
2. Rumusan
Masalah
a. Apa
Defenisi perdarahan postpartum?
b. Bagaimana
penanganan intraoperasi perdarahan post partum?
3. Tujuan
Penulisan
a. Defenisi
perdarahan postpartum
b. Cara
penanganan intraoperasi perdarahan post partum
BAB
II
PEMBAHASAN
1. Defenisi
Perdarahan Postpartum
Perdarahan pascapersalinan
adalah perdarahan melebihi 500 ml pasca persalinan setelah bayi lahir. (Ambar
Dwi, 2010)
Perdarahan post partum adalah
pendarahan yang terjadi sampai 24 jam setelah kelahiran dan biasanya melibatkan
kehilangan banyak darah melalui saluran genital. (Vicky Chapman, 2006)
Perdarahan pasca partum adalah
perdarahan yang terjadi setelah kelahiran bayi;sebelum,selama dan sesudah
keluarnya plasenta. (Harry Oxorn, 2010)
2. Pembagian Perdarahan Post Partum
Menurut waktu kejadiannnya, perdarahan
post partum dibagi atas:
a. Perdarahan postpartum primer yang terjadi dalam 24 jam setelah bayi lahir
dengan jumlah 500 cc atau lebih.
b. Perdarahan postpartum sekunder yang terjadi lebih dari 24 jam sampai dengan
6 minggu setelah kelahiran bayi, dengan jumlah 500cc atau lebih (I.B.G Manuaba,
2007)
3. Etiologi Perdarahan Post Partum
Banyak faktor yang dapat menyebabkan perdarahan
post partum, antara lain 4T (tone dimished, trauma, tissue, thrombin):
a.
Tone
Dimished: Atonia uteri
Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus tidak mampu untuk
berkontraksi dengan baik dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim.
Perdarahan postpartum secara fisiologis di kontrol oleh kontraksi
serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai
darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium
tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar
dan lembek pada palpusi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan
kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha
melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus.
Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum.
Beberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya atonia uteri:
1)
Manipulasi
uterus yang berlebihan,
2)
General
anestesi (pada persalinan dengan operasi ), Anestesi yang dalam
3)
Uterus yang
teregang berlebihan
4)
Kehamilan
kembar
5)
Fetal
macrosomia ( berat janin antara 4500 – 5000 gram )
6)
Polyhydramnion
7)
Kehamilan
lewat waktu, Partus lama
8)
Grande
multipara ( fibrosis otot-otot uterus ),
9)
Infeksi
uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ),
10) Plasenta previa, Solutio plasenta (Fransisca, 2012)
b.
Tissue
1)
Retensio
plasenta
2)
Sisa
plasenta
3)
Plasenta
acreta dan variasinya.
Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena : plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum
dilahirkan.Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan,
tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan
indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena
:
a)
Kontraksi
uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva )
b)
Plasenta
melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus desidva
sampai miometrium – sampai dibawah peritoneum ( plasenta akreta – perkreta )
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar
disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah
penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah
uterus yang menghalangi keluarnya plasenta ( inkarserasio plasenta ). Sisa
plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan
postpartum. (Fransisca, 2012)
c.
Trauma
Sekitar 20% kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir
akibat:
1)
Ruptur
uterus
2)
Inversi
uterus
3)
Perlukaan
jalan lahir
4)
Vaginal
hematom
Ruptur spontan uterus jarang
terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara,
malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi
oxytosin. Repture uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea
sebelumnya.
Laserasi dapat mengenai
uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi karena persalinan
secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi
kehamilan dengan vacum atau forcep, walaupun begitu laserasi bisa terjadi pada
sembarang persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva
akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi
berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan
terjadinya syok.
Episiotomi dapat menyebabkan
perdarahan yang berlebihan jika mengenai artery atau vena yang besar, jika
episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika
ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episitomi.
Perdarahan yang terus terjadi
( terutama merah menyala ) dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada
perdarahan dari laserasi ataupun episitomi. Ketika laserasi cervix atau vagina
diketahui sebagai penyebab perdarahan maka repair adalah solusi terbaik.
Pada inversion uteri bagian
atas uterus memasuki kovum uteri, sehingga tundus uteri sebelah dalam menonjol
kedalam kavum uteri. Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera
setelah plasenta keluar.
Inversio uteri dapat dibagi :
1)
Fundus uteri
menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut.
2)
Korpus uteri
yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.
3)
Uterus
dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar vagina.
Tindakan yang dapat
menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada korpus uteri yang tidak
berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas
dari dinding uterus. Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus uteri
tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan
selesai.
Pemeriksaan dalam dapat
menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteri atau dalam vagina. Kelainan
tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi ( 15 – 70
% ). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan
penderita. (Fransisca, 2012)
d.
Thrombin :
Kelainan pembekuan darah
Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan
ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :
1)
Hipofibrinogenemia,
2)
Trombocitopeni,
3)
Idiopathic
thrombocytopenic purpura,
4)
HELLP
syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count ),
5)
Disseminated
Intravaskuler Coagulation,
6)
Dilutional
coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan
trombosit sudah rusak. (Fransisca, 2012)
4. Faktor Resiko Perdarahan Post Partum
Riwayat hemorraghe postpartum
pada persalinan sebelumnya merupakan faktor resiko paling besar untuk
terjadinya perdarahan postpartum sehingga segala upaya harus dilakukan untuk
menentukan keparahan dan penyebabnya. Beberapa faktor lain yang perlu kita
ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum :
a)
Grande
multipara
b)
Perpanjangan
persalinan
c)
Chorioamnionitis
d)
Hipertensi
e)
Kehamilan
multiple
f)
Injeksi
Magnesium sulfat
g)
Perpanjangan
pemberian oxytocin (Fransisca, 2012)
5. Manifestasi Klinik Perdarahan Post Partum
a.
Tanda-tanda
perdarahan post partum secara umum:
1)
Perdarahan
postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam
waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa
perdarahan yang merembes perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus sehingga
akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok.
2)
Pasien
mengeluh lemah,limbung, berkeringat dingin, menggigil
3)
Pada
perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah
(sistolik <90 mmHg) nadi (>100x/menit) dan napas cepat, pucat (Hb
<8%), extremitas dingin, sampai terjadi syok. (Ambar, 2010)
b.
Gejala
Klinis berdasarkan penyebab:
1)
Atonia Uteri
a)
Gejala yang
selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah
anak lahir (perdarahan postpartum primer).
b)
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi
cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain)
2)
Robekan
jalan lahir
a)
Gejala yang
selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir,
kontraksi uteru baik, plasenta baik.
b)
Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil.
3)
Retensio
plasenta
a)
Gejala yang
selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi
uterus baik
b)
Gejala yang
kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri
akibat tarikan, perdarahan lanjutan
4)
Tertinggalnya
plasenta (sisa plasenta)
a)
Gejala yang
selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah)
tidak lengkap dan perdarahan segera
b)
Gejala yang
kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak
berkurang.
5)
Inversio
uterus
a)
Gejala yang
selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat
(jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat.
b)
Gejala yang
kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat
(I.B.G
Manuaba, 2007)
6. Patofisiologi Perdarahan Post Partum
Pada dasarnya perdarahan
terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta
memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis
ditempat insersinya plasenta terbuka.
Pada waktu uterus
berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian
pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti.
Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan
pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi
faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan
menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium.
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di
uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, atonia uteri dan subinvolusi
uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah
yang melebar tadi tidak menutup sempura sehingga terjadi per darahan terus
menerus. Trauma jalan terakhir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum,
dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah,
penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena
tidak ada kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan
penyabab dari perdarahan dari postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa
mendorong pada keadaan shock hemoragik.
Lepasnya plasenta tidak terjadi bersamaan
sehingga sebagian masih melekat pada tempat implementasinya yang akan
menyebabkan terganggunya retraksi dan kontraksi otot uterus, sehingga sebagian
pembuluh darah terbuka serta menimbulkan perdarahan. Perdarahan placenta rest
dapat diterangkan dalam mekanisme yang sama dimana akan terjadi gangguan
pembentukan thrombus di ujung pembuluh darah, sehingga menghambat terjadinya
perdarahan. Pemebentukan epitel akan terganggu sehingga akan menimbulkan
perdarahan berkepanjangan. (I.B.G Manuaba, 2007)
7. Komplikasi Perdarahan Post Partum
Komplikasi perdarahan postpartum adalah
a.
Anemia yang
dapat memperlemah kondisi klien, menurunkan daya tahan dan menjadi faktor
predisposisi terjadinya infeksi nifas.
b.
Kematian
akibat kehilangan darah yang tidak dapat ditangani. (Harry Oxorn, 2010)
8. Penatalaksanaan Perdarahan Post Partum
a.
Penatalaksanaan
Medis
Terapi Medis yang dapat digunakan
1)
Methergine
0,2 mg peroral setiap 4 jam sebanyak 6 dosis. Dukung dengan analgesik bila
terjadi kram.
2)
Pitocin
10-20 unit dalam 1000 cc cairan IV
3)
Methergine
0,2 mg IM bila tidak ada riwayat hipertensi
4)
Prostin
supositoria pervagina, uterus atau rectum
5)
Bila
perdarahan terus berlanjut beri Hernabate 1 ampul per IM setiap 5 menit
sebanyak tiga kali. Berikan dosis pertama 10 menit setelah pemberian Prostin.(
Geri Morgan, 2009)
b.
Penatalaksanaan Penunjang Medis
1)
Tekan bagian
segmen uterus bagian bawah dan keluarkan bekuan darah
2)
Periksa konsistensi
uterus
a)
Bila terjadi
atonia, pijat uterus
b)
Bila tidak
ada respon, lakukan kompresi bimanual
c)
Berikan
oksitoksik dan/ atau ergot, seperti berikut:
·
Pitocin
10-20 unit dalam 1000 cc cairan IV
·
Methergine
0,2 mg IM bila tidak ada riwayat hipertensi
·
Prostin
supositoria pervagina, uterus, atau rectum
·
Bila
perdarahan uterus berlanjut berikan Hernabate 1 ampul per IM setiap 5 menit
sebanyak tiga kali. Beri dosis pertama 10 menit setelah pemberian prostin.
d)
Lanjutkan
kompresi bimanual
e)
Pantau TTV
dan tanda syok
3)
Bila uterus
terus berkontraksi dan perdarahan terus berlanjut, perhatikan apakah ada
laserasi.
a)
Bila
laserasi vagina atau perineum derajat pertama atau kedua, segera perbaiki
b)
Bila
laserasi serviks atau laserasi vagina atau laserasi perineum derajat tiga atau
empat: jepit perdarahan dan lakukan perbaikan bila terjadi hemostasis
c)
Bila terjadi
tanda-tanda syok:
·
Berikan
infuse RL dengan cepat
·
Baringkan
pasien dengan kaki sedikit dinaikkan
·
Berikan
oksigen melalui masker
·
Jaga pasien
agar tetap hangat, beri selimut
·
Pantau
tanda-tanda vital
Pada kasus yang ekstrem, pertimbanngkan untuk melakukan hal-hal berikut:
a)
Injeksi
oksitosin secara langsung ke uterus dengan trompet lowa
b)
Lakukan
kompresi aorta
c)
Lakukan
histerektomi atau D&C bila diperlukan
c.
Penatalaksanaan
tindak lanjut
a)
Lakukan uji
hemotokrit:
·
Saat 12 jam
setelah pelahiran
·
Saat 24 jam
sesudah pelahiran
·
Pertimbangkan
pemberian suplemen zat besi( Geri Morgan, 2009)
BAB
III
PENUTUP
1. Kesimpulan.
Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan
hemorrhage postpartum, faktor-faktor yang menyebabkan hemorrhage postpartum
adalah atonia uteri, perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta,
kelainan pembekuan darah.
2. Pesan
Semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.
DAFTAR
PUSTAKA
Cunningham,
F. Gary, M.D.: Obstetrics William E/18. Jakarta. EGC, 1995.
Heller,
Luz: Gawat Darurat Ginekologi dan Obstetri. Jakarta, EGC, 1991
No comments:
Post a Comment