MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN (INC) DENGAN LILITAN TALI PUSAT

I.          PENGUMPULAN DATA

A.    IDENTITAS/ BIODATA

Nama              : Rida Wahyuni

Umur              : 27 tahun

Suku/ bangsa  : Jawa/ Indonesia

Agama            : Islam

Pendidikan     : SMA

Pekerjaan        : IRT

Alamat           : Pasar 9

Penghasilan    : -

Nama suami   : Suherdi

Umur              : 30 tahun

Suku/ bangsa  : Jawa/ indonesia

Agama            : Islam

Pendidikan     : S1

Pekerjaan        : Wiraswasta

Alamat           : Pasar 9

Penghasilan    : Rp. 3.500.000

B.     ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Tanggal          : 13-10-2015

Pukul              : 23.00 wib

1.      Alasan utama masuk kamar bersalin        : inpartu

2.      Keluhan yang di rasakan  : ibu merasa nyeri pada bagian punggung menjalar ke perut serta pengeluaran lendir bercampur darah.

3.      Tanda-tanda bersalin

-          Kontraksi                   : ada

-          Frekuensi                    : 5×/ 10 menit

-         

5

Kekuatan                    : adekuat

-          Lokasi kenyamanan   : pada bagian perut dan pinggang

4.      Pengeluaran pervaginam

-          Blood show                : ada

-          Air ketuban                : utuh

-          Darah                         : ada

5.      Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

NO	Tgl lahir/ umur	Usia kehamilan	Jenis persalinan	Tempat persalinan	Bayi			Komplikasi		Keadaan nifas
					PB	BB	JK	Ibu	Bayi
1.	4 tahun	Aterm	spontan	Klinik	50 cm	3 kg	♂	-	-	baik
2.	2 tahun	Aterm	spontan	Klinik	48 cm	2,7 kg	♀	-	-	baik
3.	H	A	M	I	L			I	N	I

G  : III

P   : II

AB: 0

-          HPHT : 09-01-2015

-          TTP    : 16-10-2015

-          Siklus : ± 28 hari

6.      Pola makan terakhir         : 20.00 wib

Pola minum terakhir         : 22.40 wib

7.      Pola eliminasi

-          BAB terakhir             : 15.00 wib

-          BAK terakhir             : 22.50 wib

8.      Pola tidur

-          Malam            : ± 8 jam

-          Siang              : ± 2 jam

9.      Keluhan                : mules dan sakit pinggang

10.  Riwayat Kelakuan Bu saat Hamil

-          Bu mengatakan pernah melakukan pemijatan pada perut 2 minggu yang lalu

C.     PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1.      Keadaan umum    : baik

2.      Status emosional  : stabil

3.      Vital sign

-          TD      : 120/ 80 mmHg

-          Pols    : 80 x/i

-          RR      : 24 x/i

-          Temp  : 37ºC 

4.      Pemeriksaan umum

-          TB      : 154 cm

-          BB      : 56 kg

-          LILA  : 25 cm

5.      Muka

-          Oedema                      : tidak ada

-          Cloasma gravidarum  : tidak ada

-          Pucat                          : tidak ada

6.      Mata

-          Skelera                       : tidak ikterus

-          Conjungtiva               : tidak pucat

7.      Hidung

-          Pengeluaran                : tidak ada

-          Sinus                          : tidak ada

8.      Leher

-          Kelenjar thyroid         : tidak bengkak

9.      Telinga

-          Pengeluaran cairan     : tidak ada

10.  Mulut

-          Gigi                            : bersih

-          Caries                         : tidak ada

-          Stomatitis                   : tidak ada

-          Lidah                          : bersih

11.  Mammae

-          Pembesaran                : asimetris

-          Puting susu                 : menonjol

-          Aerola                        : hyperpigmentasi ada

12.  Abdomen

-          Pembesaran                : simestris

-          Bekas operasi             : tidak ada

-          Kandung kemih         : kosong

-          Konsistensi                 : baik

-          Benjolan                     : tidak ada

Pemeriksaan khusus kebidanan :

-          Leopld I         : TFU 3 jari di bawah Px (TFU = 32 cm)

-          Leopol II        : teraba bagian keras, memapan dan menetap di bagian kanan ibu

-          Leopold III    : teraba bagian keras, bulat dan melenting

-          Leopold IV    : kepala sudah masuk PAP

-          DJJ                 : 145 x/i

-          TBBJ              : (32-11) × 155 = 3255 gram

Pemeriksaan dalam :

-          Pembukaan     : 9 cm

-          Penurunan      : 1/5

-          Ketuban         : utuh

-          Presentasi       : kepala

13.  Genetalia (inspeksi)

-          Perineum                    : tidak ada bekas parut

-          Varices vagina            : tidak ada

-          Warna                         : tidak ada kelainan

-          Oedema                      : tidak ada

-          Kelenjar bartholin      : tidak bengkak

-          Bekas operasi             : tidak ada

-          Anus                           : tidak ada haemoroid

D.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

“tidak dilakukan”

II.       INTERPRETASI DATA DASAR

1.      Diagnosa        :

Ibu multigravida, usia kehamilan ± 36 minggu, TFU 32 cm, PUKA, letak bawah kepala, divergen, intrauteri,  janin hidup, janin tunggal.

2.      Data dasar      :

-          HPHT             : 09-01-2015

-          TTP                : 16-10-2015

-          Leopold I       : TFU 3 jari di bawah Px (TFU 32 cm )

-          Leopold II      : teraba bagian keras, memapan dan menetap di bagian kanan perut ibu

-          Leopold III    : teraba bagian keras, bulat dan melenting

-          Leopold IV    : kepala sudah masuk PAP

-          TBBJ              : 3255 gram

-          DJJ                 : 145 x/i

-          Pembukaan     : 9 cm

-          Penurunan      : 1/5

-          Ketuban         : utuh

3.      Masalah          : Ibu merasa sakit di bagian pinggang dan perut

4.      Kebutuhan     :

-          Dukungan moril

-          Memberikan rasa aman dan posisi yang nyaman pada ibu saat melahirkan

-          Memantau kemajuan persalinan dengan partograf

III.    IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

“ tidak ada “

IV.    IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA

“ tidak ada”

V.       PERENCANAAN

1.      Beri informasi tentang hasil pemeriksaan

2.      Beri dukungan moril pada ibu

3.      Anjurkan ibu berjalan-jalan dan pemenuhan nutrisi

4.      Anjurkan ibu berkemih sesering mungkin

5.      Beri anjuran pada ibu tentang posisi yang nyaman

6.      Persiapan persalinan

7.      Pantau persalinan dengan partograf

VI.    PELAKSANAAN

1.      Memberikan informasi kepada suami dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan sehat dan ibu akan bersalin

2.      Memberikan dukungan moril pada ibu dengan menjelaskan bahwa ibu tidak perlu cemas dalam mengahadapi persalinan karena ini adalah hal yang normal dan akan di alami wanita yang akan melahirkan

3.      Menganjurkan ibu untuk makan dan minum (nasi, teh, roti, dll) agar tubuh bertenaga dan tidak lemas kemudian berjalan-jalan sesering mungkin

4.      Menganjurkan ibu berkemih sesering mungkin

5.      Memberitahukan kepada ibu bahwa posisi bersalin ada jongkok, miring, menungging dan kaki di angkat (litotomi)

6.      Mempersiapkan pertolongan persalinan

Persiapan alat :

-          Bak instrumen yang berisi ½ kocher, 2 buah arteri klem, 1 buah gunting episiotomi, nald heacting dan 1 buah gunting tali pusat.

-          Persiapan obat-obatan (sintosinin, metergin, vit K)

-          Persiapan ibu dan bayi (baju, doek, topi, sarunga tangan, sarung kaki, handuk, popok, celana dalam, gurita)

7.      Memantau kemajuan persalinan dengan partograf

VII. EVALUASI

1.      Ibu dalam keadaan sehat

2.      Ibu tampak tenang

3.      Nutrisi terpenuhi dan kandung kemih kosong

4.      Ibu sudah mengetahui posisi persalinan

5.      Persalinan di pantau dengan partograf

DATA PERKEMBANGAN

Ibu datang pada pukul 23.00 wib, pembukaan 9 cm, penurunan kepala 1/5, penyusupan tidak ada, ketuban utuh, kontraksi 5x/10 i, DJJ 145, lama kontraksi 45 detik, kemudian di pantau DJJ kontraksi uterus dan nadi ibu setiap 30 menit, memantau suhu tubuh 2 jam, TD dan pembukaan serviks uteri 4 jam, urin 130 cc, TD 120/80 mmHg, Temp 37ºC, Pols 80 x/i.

23.30 wib, DJJ 145 x/i, kontraksi 5x/10 i lamanya 46 s, Pols 80 x/i

Pembukaan 10 cm, penurunan kepala 0/5, ketuban utuh, urine 130 cc, RR 22 x/i

ASUHAN KEBIDANAN KALA II

I.          PENGUMPULAN DATA

Tanggal    : 13-10-2015

Pukul        : 23.30 wib

1.      Data subjektif             : Ibu merasa ingin BAB di sertai mules yang hebat

2.      Data objektif

Tanda vital      :

-          TD      : 120/80 mmHg

-          Pols    : 80 x/i

-          RR      : 22 x/i

-          Temp  : 37ºC

3.      Pemeriksaan dalam

-          Pembukaan 10 cm

-          Penurunan kepala 0/5

-          Perineum menonjol

-          Ketuban sudah pecah

II.       INTERPRETASI DATA DASAR

1.      Diagosa          : Ibu inpartu kala II persalinan

2.      Data dasar      : His adekuat dan teratur, pemeriksaan dalam (VT) pembukaan 10 cm, anus membuka dan perineum menonjol

3.      Masalah          : Ibu merasa lelah

4.      Kebutuhan     : Memberi ibu minum dan istirahat pada saat kontraksi berhenti

III.    IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

“ tidak ada “

IV.    IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA

“ tidak ada”

V.       PERENCANAAN

1.      Beri Informasi kepada ibu bahwa ibu akan segera melahirkan

2.      Atur posisi untuk bersalin

3.      Ajari ibu tentang persalinan dan beri asuhan sayang ibu

4.      Pimpin persalinan dan nilai APGAR SCORE serta lakukan bounding attachment

VI.    PELAKSANAAN

1.      Memantau tanda persalinan dan memberitahukan mengenai kemajuan persalinan yaitu pembukaan sudah lengkap 10 cm dan bayi akan segera lahir.

2.      Mengajari ibu cara mengedan yang baik yaitu ibu merangkul paha dan melihat perut ibu lalu mengedan panjang saat kontraksi dan lakukan relaksasi saat kontraksi hilang.

3.      Mengajari ibu tentang persalinan/ posisi pada persalinan yang nyaman dengan posisi litotomi dan memberikan asuhan sayang ibu dengan menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan dukungan dan memnuhi nutrisi ibu.

4.      Memimpin persalinan dan menyuruh ibu mengedan kuat jika ada his bila occiput tampak di bawah simfisis maka tangan kiri melakukan manuver untuk mencegah defleksi dini kepada janin dan tangan kanan melakukan penyokongan untuk menjaga perineum agar tidak robek dan subocciput sebagai hipomoglion maka lahirlah seluruh kepala bayi kemudian membersihkan mata, hidung dan mulut dengan kassa steril, bidan menunggu kepala lahir dan mengadakan putar paksi luar sambil mengecek lilitan tali pusat dan leher bayi (terdapat lilitan tali pusat yang ketat sehingga harus meletakkan klem di dua tempat dan melakukan pemotongan tali pusat. Tali pusat yang terhubung dengan ibu di jepit dengan klem tali pusat dan di pegang oleh asisten bidan agar tidak masuk ke dalam perut ibu), tangan bidan parietal dan menarik ke bawah untuk melahirkan bahu atas dan tarik ke atas untuk melahirkan bahu bawah, setelah itu sanggah susur dan menarik seluruh tubuh bayi dan letakkan di atas perut ibu dan keringkan, klem tali pusat dan gunting,melakukan resusitasi pada bayi, ajari bayi untuk mencari puting susu ibu agar IMD dapat berhasil, bayi di bedong dan di berikan pada ibu.

VII. EVALUASI

1.      Ibu dan keluarga telah mengetahui kemajuan persalinan

2.      Ibu sudah dapat meneran dengan baik dan bersalin dengan posisi litotomi, bayi lahir spontan pukul 23.45 wib dan menangis meringis dengan BB 3700 gram, PB 48 cm, JK ♀, APGAR score menit I : 6 dan menit V : 8

ASUHAN KEBIDANAN KALA III

I.          PENGUMPULAN DATA

Tanggal    : 13-10-2015

Pukul        : 23.55 wib

1.      Data subjektif            : ibu merasa perutnya mules

2.      Data objektif

-          Bayi lahir spontan pukul 23.45 wib

-          Tali pusat telah di potong dan di ikat serta di bungkus dengan kassa steril

-          TFU setinggi pusat, kontraksi baik

-          Perineum tidak ruptur

-          Pengeluaran darah normal

II.       INTERPRETASI DATA DASAR

1.      Diagnosa        : ibu dalam kala III

2.      Data dasar      :

-          TFU setinggi pusat

-          Tali pusat tampak di vulva

-          Pegeluaran darah normal

-          Uterus tegang dan kontraksi baik

3.      Masalah          : ibu merasa lelah

4.      Kebutuhan     : menganjurkan ibu untuk minum.

III.    IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

“ tidak ada “

IV.    IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA

“ tidak ada “

V.       PERENCANAAN

1.      Pantau tanda-tanda pelepasan plasenta dan memastikan janin tunggal atau ganda beri injeksi oksitosin

2.      Lakukan pengeluaran plasenta melalui PTT (peregangan tali pusat terkendali)

3.      Pantau perdarahan yang keluar

VI.    PELAKSANAAN

1.      Memantau tanda-tanda pelepasan plasenta dan memastikan janin dan memberitahukan pada ibu bahwa ibu akan di suntik oksitosin di paha bagian luar

2.      Melakukan pengeluaran plasenta dengan cara peregangan tali pusat terkendali yaitu memindahkan klem dengan jarak 10 cm di depan vulva kemudian di tarik ke atas ke bawah (dorso kranial), sedangkan tangan kiri berada di atas fundus mendorong ke arah dorsokranial, jika plasenta sudah tampak di depan vulva di putas searah jarum jam setelah keluar periksa selaput ketuban dan jumlah kotiledon apakah lengkap atau tidak

3.      Memeriksa ada tidaknya robekan jalan lahir dan memastikan kontraksi dan perdarhan yang keluar

VII. EVALUASI

1.      Plasenta lahir lengkap, kotiledon 20 buah, berat 500 gram, tali pusat panjangnya 50 cm, jumlah perdarahan yang keluar ± 150 cc, pukul 00.05 wib

2.      Keadaan ibu sehat

                                     ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

I.          PENGUMPULAN DATA

Tanggal    : 14-10-2015

Pukul        : 00.10 wib

1.      Data subjektif            : ibu merasa lelah dan letih

2.      Data objektif              :

-          Plasenta lahir dengan lengkap pukul 00.05 wib

-          TFU 2 jari di bawah pusat

-          Tidak ada robekan jalan lahir

-          Perdarahan normal, keadaan ibu baik dengan

·         TD      : 120/80 mmHg

·         Pols    : 86 x/i

·         RR      : 20 x/i

·         Temp  : 36,8ºC

II.       INTERPRETASI DATA DASAR

1.      Diagnosa        : ibu dalam kala IV

2.      Data dasar      :

-          Plasenta lahir lengkap pukul 00.05 wib

-          TFU 2 jari di bawah pusat

-          Tidak ada robekan jalan lahir

-          Perdarahan normal

3.      Masalah          : ibu merasa lelah dan letih

4.      Kebutuhan     : istirahat yang cukup dan pemenuhan nutrisi

III.    IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

“ tidak ada “

IV.    IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA

“ tidak ada “

V.       PERENCANAAN

1.      Beri informasi pada ibu, suami dan keluarga tentang keadaan ibu dan bayi

2.      Observasi keadaan ibu dan kontraksi uterus

3.      Bersihkan alat-alat persalinan

4.      Pemenuhan nutrisi ibu

5.      Beri pendidikan kesehatan mengenai pemberian ASI aksklusif, istirahat yang cukup dan personal hygiene

VI.    PELAKSANAAN

1.      Menginformasikan pada ibu, suami dan keluarga bahwa ibu dalam keadaan sehat

2.      Mengobservasi keadaan ibu dan kontraksi uterus

-          Kontraksi uterus dengan memeriksa fundus dann jika perlu di lakukan massase fundus agar timbul kontraksi uterus

-          Memantau pengeluaran darah dalam jumlah besar

-          Memeriksa kandung kemih, jika perlu lakukan kateterisasi untuk mengosongkan kandung kemih

3.      Membersihkan alat-alat persalinan dengan merendam di dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit baru di sterilisasikan dengan merebusnya

4.      Memenuhi nutrisi ibu dengan memberikan makanan dan minuman

5.      Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu mengenai :

a.       Pemberian ASI eksklusif dengan menganjurkan ibu untuk segera menyusui

b.      Memantau kontraksi uterus dan memberikan ASI aksklusf pada bayi selama 4-6 bulan

c.       Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan menjaga kebersihan terutama pada bagian alat kemaluan ibu dengan mengganti pembalut apabila basah

d.      Memberikan obat-obatan antara lain :

-          Sulfat ferosus 3x1/ hari

-          Antalgin 3x1/ hari

-          Vit C 3x1/ hari

-          Metergin tablet 3x1/ hari

6.      Menempatkan ibu dan bayi dalam satu ruangan

VII. EVALUASI

1.      Keadaan ibu dan bayi sehat

2.      Alat-alat persalinan telah di bersihkan

3.      Ibu bersedia melaksanakan anjuran bidan

4.      Ibu bersedia mengkonsumsi obat yang di berikan