MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN RETENSIO PLASENTA

I.          PENGUMPULAN DATA

A.    IDENTITAS/ BIODATA

Nama              : Ny. Y

Umur              : 30 tahun

Suku/ bangsa  : Batak/ Indonesia

Agama            : Islam

Pendidikan     : SMA

Pekerjaan        : IRT

Alamat           : Jl. Garu I

Penghasilan    : -

Nama suami   : Tn. F

Umur              : 35 tahun

Suku/ bangsa  : Batak/ indonesia

Agama            : Islam

Pendidikan     : S1

Pekerjaan        : Wiraswasta

Alamat           : Jl. Garu I

Penghasilan    : Rp. 3.500.000

B.     ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Tanggal          : 03-02-2015

Pukul              : 08.00 wib

1.      Alasan utama masuk kamar bersalin        : inpartu

2.      Keluhan yang di rasakan  : ibu merasa nyeri pada bagian punggung menjalar ke perut serta pengeluaran lendir bercampur darah.

3.      Tanda-tanda bersalin

-          Kontraksi                   : ada

-          Frekuensi                    : 3×/ 10 menit

-          Kekuatan                    : adekuat

-          Lokasi kenyamanan   : pada bagian perut dan pinggang

4.      Pengeluaran pervaginam

-          Blood show                : ada

-          Air ketuban                : utuh

-          Darah                         : ada

5.      Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

NO	Tgl lahir/ umur	Usia kehamilan	Jenis persalinan	Tempat persalinan	Penolong	Bayi			Komplikasi		Keadaan nifas
						PB	BB	JK	Ibu	Bayi
1.	8 thn	aterm	spontan	Klinik	bidan	50 cm	3 kg	♀	-	-	baik
2.	5 thn	aterm	spontan	Klinik	bidan	49 cm	2,9 kg	♀	-	-	baik
3.	2 thn	aterm	spontan	Klinik	bidan	50 cm	2,7 kg	♀	-	-	baik
4.	H	A	M	I		L			I	N	I

G              : IV

P               : III

AB           : 0

-          HPHT : 25-04-2015

-          TTP    : 02-02-2016

-          Siklus : ± 28 hari

6.      Pola makan terakhir         : 07.00 wib

Pola minum terakhir         : 14.00 wib

7.      Pola eliminasi

-          BAB terakhir             : 07.00 wib

-          BAK terakhir             : 14.00 wib

8.      Pola tidur

-          Malam            : ± 8 jam

-          Siang              : ± 2 jam

9.      Keluhan                : mules dan sakit pinggang

C.     PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1.      Keadaan umum    : baik

2.      Status emosional  : stabil

3.      Vital sign

-          TD      : 120/ 80 mmHg

-          Pols    : 80 x/i

-          RR      : 24 x/i

-          Temp  : 37ºC 

4.      Pemeriksaan umum

-          PB      : 56 kg

-          BB      : 154 cm

-          LILA  : 25 cm

5.      Muka

-          Oedema                      : tidak ada

-          Cloasma gravidarum  : tidak ada

-          Pucat                          : tidak ada

6.      Mata

-          Skelera                       : tidak ikterus

-          Conjungtiva               : tidak pucat

7.      Hidung

-          Pengeluaran                : tidak ada

-          Sinus                          : tidak ada

8.      Leher

-          Kelenjar thyroid         : tidak meradang

9.      Telinga

-          Pengeluaran cairan     : tidak ada

10.  Mulut

-          Gigi                            : tidak ada karang

-          Caries                         : tidak ada

-          Stomatitis                   : tidak ada

-          Lidah                          : bersih

11.  Mammae

-          Pembesaran                : asimetris

-          Puting susu                 : menonjol

-          Aerola                        : hyperpigmentasi ada

12.  Abdomen

-          Pembesaran                : simestris

-          Bekas operasi             : tidak ada

-          Kandung kemih         : kosong

-          Konsistensi                 : baik

-          Benjolan                     : tidak ada

Pemeriksaan khusus kebidanan :

-          Leopld I         : TFU 3 jari di bawah Px (TFU = 33 cm)

-          Leopol II        : teraba bagian keras, memapan dan menetap di bagian kanan ibu

-          Leopold III    : teraba bagian keras, bulat dan memapan

-          Leopold IV    : kepala sudah masuk PAP

-          DJJ                 : 145 x/i

-          TBBJ              : (33-11) × 155 = 3410 gram

Pemeriksaan dalam :

-          Pembukaan     : 4 cm

-          Penurunan      : 4/5

-          Ketuban         : utuh

-          Presentasi       : kepala

13.  Genetalia (inspeksi)

-          Perineum                    : tidak ada bekas parut

-          Varices vagina            : tidak ada

-          Warna                         : tidak ada kelainan

-          Oedema                      : tidak ada

-          Kelenjar bartholin      : tidak meradang

-          Bekas operasi             : tidak ada

-          Anus                           : tidak ada haemoroid

D.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

“tidak di lakukan”

II.       INTERPRETASI DATA DASAR

1.      Diagnosa        :

Ibu multigravida, usia kehamilan ± 36 minggu, TFU 33 cm, PUKA, letak bawah kepala, divergen, intrauteri, pembukaan 4 cm, penurunan kepala 4/5, janin hidup, janin tunggal, inpartu kala I fase aktif.

2.      Data dasar      :

-          HPHT             : 25-04-2015

-          TTP                : 02-02-2016

-          Leopold I       : TFU 3 jari di bawah Px (TFU 33 cm )

-          Leopold II      : teraba bagian keras, memapan dan menetap di bagian kanan perut ibu

-          Leopold III    : teraba bagian keras, bulat dan menetap

-          Leopold IV    : kepala sudah masuk PAP

-          TBBJ              : 3410 gram

-          DJJ                 : 145 x/i

-          Pembukaan     : 4/5

-          Penurunan      : 4/5

-          Ketuban         : utuh

3.      Masalah          : ibu merasa sakit di bagian pinggang dan perut

4.      Kebutuhan     :

-          Dukungan moril

-          Memberikan rasa aman dan posisi yang nyaman pada ibu saat melahirkan

-          Memantau kemajuan persalinan dengan partograf

III.    IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

“ tidak ada “

IV.    IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA

“ tidak ada”

V.       PERENCANAAN

1.      Beri informasi tentang hasil pemeriksaan

2.      Beri dukungan moril pada ibu

3.      Anjurkan ibu berjalan-jalan dan pemenuhan nutrisi

4.      Anjurkan ibu berkemih sesering mungkin

5.      Beri anjuran pada ibu tentang posisi yang nyaman

6.      Persiapan persalinan

7.      Pantau persalinan dengan partograf

VI.    PELAKSANAAN

1.      Memberikan informasi kepada suami dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan sehat dan ibu akan bersalin

2.      Memberikan dukungan moril pada ibu dengan menjelaskan bahwa ibu tidak perlu cemas dalam menghadapi persalinan karena ini adalah hal yang normal dan akan di alami wanita yang akan melahirkan

3.      Menganjurkan ibu untuk makan dan minum (nasi, teh, roti, dll) agar tubuh bertenaga dan tidak lemas kemudian berjalan-jalan sesering mungkin

4.      Menganjurkan ibu berkemih sesering mungkin

5.      Memberitahukan kepada ibu bahwa posisi bersalin ada jongkok, miring, menungging dan kaki di angkat (litotomi)

6.      Mempersiapkan pertolongan persalinan

Persiapan alat :

-          Bak instrumen yang berisi ½ kocher, 2 buah arteri klem, 1 buahgunting episiotomi, nald heacting dan 1 buah gunting tali pusat.

-          Persiapan obat-obatan (sintosinin, metergin, vit K, infus )

-          Persiapan ibu dan bayi (baju, doek, topi, sarunga tangan, sarung kaki, handuk, popok, celana dalam, gurita)

7.      Memantau kemajuan persalinan dengan partograf

VII. EVALUASI

1.      Ibu dalam keadaan sehat

2.      Ibu tampak tenang

3.      Nutrisi terpenuhi dan kandung kemih kosong

4.      Ibu sudah mengetahui posisi persalinan

5.      Persalinan di pantau dengan partograf

DATA PERKEMBANGAN

Ibu datang pada pukul 08.00 wib, pembukaan 4 cm, penurunan kepala 4/5, ketuban utuh, kontraksi 3x/10 i, DJJ 145, lama kontraksi 20-40 detik, kemudian di pantau DJJ kontraksi uterus dan nadi ibu setiap 30 menit, memantau suhu tubuh 2 jam, TD dan pembukaan serviks uteri 4 jam, urin 130 cc, TD 120/80 mmHg, Temp 37ºC, Pols 80 x/i.

08.30 wib, DJJ 140 x/i, kontraksi 3x/10 i lamanya 26 s, Pols 77 x/i

09.00 wib, DJJ 142 x/i, kontraksi 3x/10 i lamanya 26 s, Pols 77 x/i

09.30 wib, DJJ 144 x/i, kontraksi 3x/10 i lamanya 27 s, Pols 77 x/i

10.00 wib, DJJ 144 x/i, kontraksi 4x/10 i lamanya 27 s, Pols 78 x/i, temp 37ºC

10.30 wib, DJJ 145 x/i, kontraksi 4x/10 i lamanya 28 s, Pols 78 x/i

11.00 wib, DJJ 145 x/i, kontraksi 4x/10 i lamanya 30 s, Pols 80 x/i

     Pembukaan 10 cm, penurunan kepala 0/5, ketuban jernih, urine 130 cc, temp 37ºC, TD 130/90 mmHg

ASUHAN KEBIDANAN KALA II

I.          PENGUMPULAN DATA

Tanggal    : 03-02-2016

Pukul        : 11.00 wib

1.      Data subjektif             : ibu merasa ingin BAB di sertai mules yang hebat

2.      Data objektif

Tanda vital      :

-          TD      : 130/90 mmHg

-          Pols    : 90 x/i

-          RR      : 24 x/i

-          Temp  : 37ºC

3.      Pemeriksaan dalam

-          Pembukaan 10 cm

-          Penurunan kepala 0/5

-          Perineum menonjol

-          Ketuban sudah pecah

II.       INTERPRETASI DATA DASAR

1.      Diagosa          : ibu inpartu kala II persalinan

2.      Data dasar      : his adekuat dan teratur, pemeriksaan dalam (VT) pembukaan 10 cm, anus membuka dan perineum menonjol

III.    IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

“ tidak ada “

IV.    IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA

“ tidak ada”

V.       PERENCANAAN

1.      Informasikan kepada ibu bahwa ibu akan segera melahirkan

2.      Atur posisi untuk bersalin

3.      Ajari ibu tentang persalinan dan beri asuhan sayang ibu

4.      Pimpinan persalinan dan nilai APGAR SCORE serta lakukan bounding attachment

VI.    PELAKSANAAN

1.      Memantau tanda persalinan dan memberitahukan mengenai kemajuan persalinan yaitu pembukaan sudah lengkap 10 cm dan bayi akan segera lahir.

2.      Mengajari ibu cara mengedan yang baik yaitu ibu merangkul paha dan melihat perut ibu lalu mengedan panjang saat kontraksi dan lakukan relaksasi saat kontraksi hilang.

3.      Mengajari ibu tentang persalinan/ posisi pada persalinan yang nyaman dengan posisi litotomi dan memberikan asuhan sayang ibu dengan menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan dukungan dan memenuhi nutrisi ibu.

4.      Memimpin persalinan dan menyuruh ibu mengedan kuat jika ada his bila occiput tampak di bawah simfisis maka tangan kiri melakukan manuver untuk mencegah defleksi dini kepada janin dan tangan kanan melakukan penyongan untuk menjaga perineum agar tidak robek dan subocciput sebagai hipomoglion maka lahirlah seluruh kepala bayi kemudian membersihkan mata, hidung dan mulut dengan kassa steril, bidan menunggu kepala lahir dan mengadakan putar paksi luar sambil mengecek lilitan tali pusat dan leher bayi, tangan bidan parietal dan menarik ke bawah untuk melahirkan bahu atas dan tarik ke atas untuk melahirkan bahu bawah, setelah itu sanggah susur dan menarik seluruh tubuh bayi dan letakkan di atas perut ibu dan keringkan, klem tali pusat dan gunting, ajari bayi untuk mencari puting susu ibu agar IMD dapat berhasil, bayi di bedong dan di berikan pada ibu.

VII. EVALUASI

1.      Ibu dan keluarga telah mengetahui kemajuan persalinan

2.      Ibu sudah dapat meneran dengan baik dan bersalin dengan posisi litotomi, bayi lahir spontan pukul 11.15 wib dan menangis dengan BB 3200 gram, PB 48 cm, JK ♂, APGAR score menit I : 8 dan menit V : 9

ASUHAN KEBIDANAN KALA III

I.          PENGUMPULAN DATA

Tanggal    : 03-02-2016

Pukul        : 11.40 wib

1.      Data subjektif            : ibu merasa perutnya tidak mulas, ibu mengeluh plasenta belum lepas 30 menit setelah bayi lahir dan merasa adanya pengeluaran darah banyak.

2.      Data objektif

-          Bayi lahir spontan pukul 11.15 wib

-          Belum ada tanda-tanda pelepasan plasenta : Tali pusat semakin memanjang, adanya semburan darah secara tiba-tiba dan TFU 2 jari di bawah pusat.

-          Tali pusat telah di potong dan di ikat serta di bungkus dengan kassa steril.

-          TFU setinggi pusat, kontraksi lemah.

-          Perineum tidak ruptur.

-          Muka ibu terlihat pucat.

-          Pengeluaran darah 400 cc.

-          Ekstremitas teraba dingin.

-          Tali pusat terjelujur sebagian.

-          TTV

·         TD     : 90/60 mmHg

·         RR     : 28 ×/i

·         HR     : 94 ×/i

·         T        :36°C

II.       INTERPRETASI DATA DASAR

1.      Diagnosa        : ibu dalam kala III dengan retensio plasenta.

2.      Data dasar      :

-          Belum ada tanda-tanda pelepasan plasenta : Tali pusat semakin memanjang, adanya semburan darah secara tiba-tiba dan TFU 2 jari di bawah pusat.

-          TFU setinggi pusat, kontraksi lemah.

-          Perineum tidak ruptur.

-          Muka ibu terlihat pucat.

-          Pengeluaran darah 400 cc.

-          Ekstremitas teraba dingin.

-          Tali pusat terjelujur sebagian.

-          TTV

·      TD     : 90/60 mmHg

·      RR     : 28 ×/i

·      HR     : 94 ×/i

·      T        :36°C

3.      Masalah          : Gangguan rasa nyaman dan lelah.

4.      Kebutuhan     : pemberian cairan.

III.    IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

-          Perdarahan.

-          Syok.

-          Infeksi.

IV.    IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA

-          Perbaikan keadaan umum dengan pemasangan infus dan observasi TTV.

-          Manual plasenta.

V.       PERENCANAAN

1.      Jelaskan kepada ibu tindakan yang akan dilakukan.

2.      Mintalah persetujuan ibu dan keluarga atas tindakan yang akan dilakukan secara tertulis.

3.      Atur posisi ibu.

4.      Pasang lampu solux.

5.      Siapkan diri untuk melakukan tindakan.

6.      Lakukan penetrasi ke dalam kaum uteri.

7.      Lepaskan plasenta.

8.      Bersihkan ibu dan peralatan.

VI.    PELAKSANAAN

1.      Menjelaskan kepada ibu tindakan yang akan dilakukan bahwa akan dilakukan manual plasenta disebabkan oleh sudah ditunggu lebih dari 30 menit dan belum ada tanda-tanda pelepasan plasenta dari rahim ibu.

2.      Meminta persetujuan ibu dan keluarga atas tindakan yang akan dilakukan secara tertulis.

3.      Mengatur posisi ibu dengan posisi litotomi.

4.      Memasang lampu solux untuk penerangan vagina ibu agar mudah melakukan manual plasenta.

5.      Menyiapkan diri untuk melakkukan tindakan:

-          Memakai alat pelindung diri.

-          Memastikan lengan/tangan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun dan membersihkan dengan air mengalir, mengeringkan tangan dengan kain kering dan bersih.

-          Memasang infus.

-          Memasang underbath dan alas perut.

-          Mencuci tangan kembali.

-          Mematahkan ampul, masukkan suit ke dam bak instrumen steril.

-          Memakai sarung tangan pendek DTT pada tangan kanan.

-          Memasukkan obat-obatan yang diperlukan ke dalam suit (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril, serta memastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik).

-          Mendekatkan alat-alat untuk vulva hygiene.

-          Memberikan suntikan analgetik, sedatif melalui infus.

-          Memakai sarung tangan DTT kedua tangan, bersihkan vulva dan perineum, dengan hati-hati menggunakan kapas yang dibasahi air DTT.

-          Mengosongkan kandung kemih ibu.

-          Memasang doek steril.

-          Mencelupkan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5% buka dalam keadaan terbalik.

-          Memasang hand scoen panjang DTT.

6.      Melakukan penetrasi ke dalam kaum uteri:

-          Menjepit tali pusat dengan arteri klem yang baru, tangan kiri menegangkan tali pusat sejajar dengan lantai.

-          Masukkan tangan kanan secara obstetri ke introitus vagina dengan menelusuri tali pusat bagian bawah.

-          Setelah tangan kanan mencapai pembukaan serviks, meminta asisten atau keluarga untuk memegang klem, kemudian tangan kiri penolong menahan fundus uteri.

7.       Melepaskan plasenta:

-          Membuka tangan obstetri menjadi seperti memberi salam (ibu jari merapat ke pangkal jari telunjuk).

-          Menyisipkan ujung jari diantara plasenta dan dinding uterus.

-          Temukan tepi plasenta yang paling bawah (bagian yang sudah lepas) dengan sisi ulner, plasenta dilepaskan.

-          Sementara satu tangan masih di dalam kaum uteri lakukan eksplorasi ulang untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat di dinding uterus.

-          Memindahkan tangan kiri ke atas simpisis untuk menahan uterus saat plasenta dilepaskan.

-          Mencengkram seluruh bagian plasenta dengan tangan kanan.

-          Menarik plasenta keluar secara perlahan kemudian meletakkan ke dalam tempat yang tersedia.

-          Melakukan sedikit pendorongan uterus (dengan) tangan luar secara dorso kranial setelah plasenta lahir.

-          Melakukan masase uterus.

-          Memeriksa bagian maternal dan bagian fetal, memastikan bahwa seluruh plasenta dan selaput ketuban sudah lahir lengkap kemudian masukkan ke dalam kantong plastik yang tersedia.

-          Memastikan apakah ada robekan pada introitus vagina dan perineum menimbulkan perdarahan aktif.

-          Memeriksa kembali kontraksi uterus dan adanya tanda perdarahan pervaginam, memastikan kontraksi uterus baik.

-          Melanjutkan pemantauan terhadap kontraksi uterus, perdarahan pervaginam, tanda vital ibu, TFU, kandung kemih.

·          2-3 kali dalam satu menit pertama.

·          Setiap 15 menit pada 1 jam pertama.

·          Setiap 20-30 menit pada jam kedua.

8.      Membersihkan ibu dan membereskan alat:

-          Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT dan membersihkan sisa cairan ketuban, lendir serta darah dari tempat tidur dengan larutan klorin 0,5% dan membilas lagi dengan air DTT, lalu memakaikan pakaian ibu yang bersih dan kering.

-          Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahukan keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum.

-          Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit lalu mencucinya dengan larutan deterjen dan membilas dengan air mengalir.

-          Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% membalikkan bagian dalam keluar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

-          Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.

-          Melengkapi partograf, memeriksa tanda vital dan melakukan asuhan kala IV.

VII. EVALUASI

1.      Plasenta lahir lengkap, kotiledon 20 buah, berat 500 gram, tali pusat panjangnya 50 cm, jumlah perdarahan yang keluar ± 400 cc, pukul 11.50 wib

2.      Keadaan ibu lemah.

ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

I.          PENGUMPULAN DATA

Tanggal    : 03-02-2016

Pukul        : 11.55 wib

1.      Data subjektif            : ibu merasa lelah dan letih

2.      Data objektif              :

-          Plasenta lahir dengan lengkap pukul 11.50 wib

-          TFU 2 jari di bawah pusat

-          Tidak ada robekan jalan lahir

-          Perdarahan normal, keadaan ibu baik dengan

·         TD      : 100/70 mmHg

·         Pols    : 90 x/i

·         RR      : 24 x/i

·         Temp  : 36,2ºC

II.       INTERPRETASI DATA DASAR

1.      Diagnosa        : ibu dalam kala IV

2.      Data dasar      :

-          Plasenta lahir lengkap pukul 15.10 wib

-          TFU 2 jari di bawah pusat

-          Tidak ada robekan jalan lahir

-          Perdarahan normal

3.      Masalah          : ibu merasa lelah dan letih

4.      Kebutuhan     : istirahat yang cukup dan pemenuhan nutrisi

III.    IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

“ tidak ada “

IV.    IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA

“ tidak ada “

V.       PERENCANAAN

1.      Informasikan pada ibu, suami dan keluarga tentang keadaan ibu dan bayi

2.      Observasi keadaan ibu dan kontraksi uterus

3.      Bersihkan alat-alat persalinan

4.      Pemenuhan nutrisi ibu

5.      Berikan pendidikan kesehatan mengenai pemberian ASI aksklusif, istirahat yang cukup dan personal hygiene

VI.    PELAKSANAAN

1.      Informasikan pada ibu, suami dan keluarga bahwa ibu dalam keadaan sehat

2.      Mengobservasi keadaan ibu dan kontraksi uterus

-          Kontraksi uterus dengan memeriksa fundus dann jika perlu di lakukan massase fundus agar timbul kontraksi uterus

-          Memantau pengeluaran darah dalam jumlah besar

-          Memeriksa kandung kemih, jika perlu lakukan kateterisasi untuk mengosongkan kandung kemih

3.      Membersihkan alat-alat persalinan dengan merendam di dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit baru di sterilisasikan dengan merebusnya

4.      Memenuhi nutrisi ibu dengan memberikan makanan dan minuman

5.      Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu mengenai :

a.       Pemberian ASI eksklusif dengan menganjurkan ibu untuk segera menyusui

b.      Memantau kontraksi uterus dan memberikan ASI aksklusf pada bayi selama 4-6 bulan

c.       Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan menjaga kebersihan terutama pada bagian alat kemaluan ibu dengan mengganti pembalut apabila basah

d.      Memberikan obat-obatan antara lain :

-          Sulfat ferosus 3x1/ hari

-          Antalgin 3x1/ hari

-          Vit C 3x1/ hari

-          Metergin tablet 3x1/ hari

6.      Menempatkan ibu dan bayi dalam satu ruangan

VII. EVALUASI

1.      Keadaan ibu dan bayi sehat

2.      Alat-alat persalinan telah di bersihkan

3.      Ibu bersedia melaksanakan anjuran bidan

4.      Ibu bersedia mengkonsumsi obat yang di berikan